Протезування дефектів зубних рядів металокерамічними мостоподібними протезами

Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мос­топодібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити висо­ку міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота.

Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів.

Мостоподібні протези зі включенням у їх склад стандартних фарфоро­вих зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недо­сконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивіду­ального моделювання їх елементів, отримання незадовільних естетичних ре­зультатів протезування.

І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виго­товляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивіду­ального моделювання.

Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мос-топодібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос­топодібного протеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відро­стка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показан­нями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або се­редні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із не­ржавіючої сталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної части­ни мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного переванта­ження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентге­нологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резерв­них сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити мож­ливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як у фрон­тальному, так і в бічному відділах зубних рядів.

Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме­жені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необ­хідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхід­ного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані спокою переви­щує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною її сколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо­мих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.

Клініка та ортопедичне лікування

зубних рядів незнінними протезами у разі часткових дефектів

Використання металокерамічних мостоподібних протезів має свої особли­вості у випадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання щодо протипоказань, необхідно зазначити, що більшість протипоказань є не абсолютними, а віднос­ними. Тобто після необхідної ортопедичної або ортодонтичної підготовки ви­користання металокерамічних мостоподібних протезів стає можливим, зокре­ма, за наявності таких аномалій прикусу, як глибокий, глибокий травмівний, прогнатія та прогенія з глибоким різцевим перекриттям, вторинними дефор­маціями зубних рядів, зміщенням нижньої щелепи, патологічною стертістю, зменшенням міжкоміркової висоти. За таких умов існує небезпека вбиття та розхитування опорних зубів, травматичного перевантаження їх пародонта, ви­никнення дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об­лицювального матеріалу.

Обсяг попередньої підготовки та конструювання металокерамічних про­тезів різні і залежать від виду аномалій прикусу.

У разі необхідності збільшення міжкоміркової висоти одномоментно її підвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики ускладнень з боку суглоба та жувальних м'язів.

Особливістю ортопедичного лікування металокерамічними мостоподібни-ми протезами у разі аномалій прикусу є те, що готові протези тимчасово фіксу­ються на довший термін (3-4 міс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер­ному нагляду.

Використання металокерамічних мостоподібних протезів за наявності за­хворювань тканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими лікар стоматолог-ортопед не має права. Зокрема, такі протези можна використовувати у хворих тільки з легким та середнім ступенем важкості про­цесу. Ортопедичне лікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу протизапальної терапії, у стадії ремісії захворювання.

Перше, на що необхідно звернути увагу, так це на збільшення кількості опорних зубів порівнянно з нормою. Металокерамічні мостоподібні протези показано застосовувати у разі невеликих включених дефектів (1-2 зуби). Доб­рий естетичний, шинувальний та функціональний ефект досягається за умови комбінації бюгельних протезів у ділянці премолярів та молярів з металокера­мічними незнімними протезами у ділянці фронтальних груп зубів.

Другою особливістю є те, що, моделюючи каркас металокерамічного про­теза, не потрібно формувати металеву "гірлянду" в пришийковій зоні з ораль­ного боку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для запобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про­міжну жувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по­трібно створювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити травмуваль-ної оклюзії. Моделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять так, щоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє може спричинити функціональне травматичне перевантаження паро­донта в різних фазах артикуляції.

Третьою особливістю є те, що готові металокерамічні протези необхідно тимчасово, до 2 міс, фіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі щотижня проходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію оклюзійних співвідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не виникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне обстеження проводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічних мостоподіб­них протезів у хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша особливість полягає у тому, що препарування опор­них зубів під металокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек­тивного знеболювання та водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв'язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів ко-нусність їх бічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної по­верхні після препарування повинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу. Третя особливість: під'ясенне препарування та розміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека вбиття опорних зубів у комірковий відрос­ток або частину, що може призвести до травмування краями металокераміч­них коронок тканин маргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби доцільно депульпувати, виго­товити литі куксові вкладки і вже потім розпочати виготовлення металоке­рамічних коронок або мостоподібних протезів. П'ята особливість у разі виго­товлення металокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологіч­ної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню).

Виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після обстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-ла-бораторних етапів їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення металокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха­рактерних для виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів.

Препарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоціль­нішим (мал. 21,22, див. кольорову вклейку). Робочу модель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксу­ють тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному на­прямку.

У зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінова­ною моделлю, яку загіпсовують в артикулятор після фіксації центрального

Клініка та ортопедичне лікування

зубних рядів незнімними протезами у разі часткових дефектів

Мал. 76. Моделювання проміжної частини каркаса з використанням інзоми

Мал. 77. Моделювання розділових валиків (пояснення у тексті)

Мал. 78. Моделювання пришийкової гірлянди

співвідношення щелеп, починають моделювання металевого каркаса майбутнього протеза. Добрі резуль­тати дає використання полімерних плівок" Адапта", а для проміжної ча­стини використовують інзоми, стан­дартні порожнисті заготовки (мал. 76).

За наявності низьких клінічних коронок опорного зуба моделюють на жувальній поверхні ковпачка роз­ділові валики, або, як їх ще назива­ють, вестибулярні захисні пластин­ки (мал. 77).

Вони необхідні переважно для за­побігання сколам керамічного обли­цювання. У тому разі, коли препару­вання проводять без уступу, моделю­ють пришийкову гірлянду (мал. 78).

Гірлянда забезпечує терморегу­ляцію, запобігає розтріскуванню ке­рамічної маси під час спікання, а та­кож захищає ясенну борозну від по­трапляння у неї залишків їжі.

Моделюючи каркас металокера­мічного мостоподібного протеза, не­обхідно дотримувати таких прин­ципів:

—ураховувати, що товщина ке­рамічного облицювання різна з усіх боків, металевий ковпачок повинен точно повторювати форму горбків зуба;

—переходи від коронки до ко­ронки або до проміжної частини по­винні бути плавними, оскільки опа-кер має рідку консистенцію і, якщо перехід має вигляд прямого кута, буде затікати у підпоясний простір, а після спікання опакер дасть усадку, в ре­зультаті чого утвориться пора; після нанесення дентинного шару бульбаш­ка з пори вийде на поверхню;

Мал. 79. Види промивної частини у разі моделювання металокерамічного каркаса мостоподібного протеза (пояснення у тексті)

—міцне з'єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та різальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення кераміч­ної маси;

—щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина пере­ходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;

—каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кера­міка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.

Нині існують два види проміжної частини — з промивним простором та без нього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну час­тину, яка дотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно засто­совується промивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може вико­ристовуватися і дотична (мал. 79).

Моделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно доби­ватися максимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з ха­рактерними для кожного хворого оклюзійними співвідношеннями. Перешко­дою цьому часто є деформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити якість та естетичний ефект протезування.

У деяких випадках проміжну части­ну мостоподібного протеза, яка контактує зі слизовою оболонкою, можна не покри­вати керамікою, а залишати металевою. Таке моделювання дозволяє зробити її товстішою, що забезпечить протезу необ­хідну жорсткість.

У разі моделювання з орального боку
гірлянди вона може бути продовженням
подібної гірлянди на опорних коронках.
Мал. 80. Особливості моделювання її розміри і розміщення планують зазда-
пришийкової гірлянди (пояснення у легідь під час конструювання усього про-
^тексті) теза (мал. 80).

Клініка та ортопедичне лікування

зубних рядів незнімними протезами у разі часткових дефектів

Після завершення моделювання формують ливникову систему.

Якість ливникового каркаса залежить від точності установки ливникової системи. Для воскових моделей ливників і загального ливникового каналу для металів використовують спеціальний віск ("Восколит-2") діаметром 2-2,5 мм — для ливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник роз­міщують на найтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини і з'єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розта­шовують уздовж зубної дуги.

Нині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у світовій практиці використовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на-основі благородних металів (мал. 23, див. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма­ють і низку негативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме­талів за своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість сплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 pp. XX ст. в якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних металів на основі нікелю, кобальту (КХС, Remanium, Wiron, Ultrate, Zight Cast, Witallium) тощо.

Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних протезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх корозостійкість.

За даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамі­кою є найвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За­гальноприйнято, що у механізмі з'єднання кераміки та металевого каркаса го­ловну роль відіграють три чинники:

1) хімічний, за рахунок зв'язувальних окислів, що утворюють міцний пе­рехідний шар між керамікою та металом;

2) механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп­лення);

3) термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз­ширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5х10~⁶ (°С).

Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском 5 атм з використанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як стороннє тіло.

Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, дово­дячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз'єд­нують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше ніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти литва в каркасі стають причиною переробки остан­нього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса краще проводити твер­досплавними борами, віддаючи їм перевагу перед вулканітовим та алмаз­ним інструментами. Останні під час обробки металу можуть забивати мікро-

пори, а потім переходити у керамічну масу, що є небажаним моментом.

Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі передаєть­ся у клініку для перевірки точності його відлиття.

Робота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності при­лягання опорних коронок до тканин маргінальногопародонта. Каркас мосто-подібного протеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно­шенню до шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту­пу, то глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере­більшувати 0,5 мм. Там, де опорний зуб препарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, головними з яких є: помилки у виго­товленні розбірних гіпсових моделей, деформація воскової репродукції карка­са, усадка сплаву під час відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препаруван­ня опорних зубів.

Виключаючи одну за одною причини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах.

Необхідно детально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покрит­тя після перевірки точності прилягання та накладання його на опорні зуби.

Особливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед­бачає створення проміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні цент­рального співвідношення щелеп. Необхідно пам'ятати, що у разі бічних та пе­редньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із зубами-анта-гоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повтор­но провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за допомогою розі­грітої воскової пластинки. Адже, як свідчить практика, нерідко положення кар­каса на опорних зубах після примірки відрізняється від його положення на моделі.

Покриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною ма­сою проводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен­ня одиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної частини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні проміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів мо-делювальною голкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний лак — сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час наступних спікань лак наносять у зворотному порядку.

Необхідно приділяти значну увагу під час моделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до слизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике значення як для загального ви­гляду всього протеза, так і для самого зуба.

Моделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для віднов-

Клініка та ортопедичне лікування

зубних рядів незнімними протезами у разі часткових дефектів

лення функції, але не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми.

Готовий металокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши на внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасон­ною головкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфува-ти. Так само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго­товки протеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаю­чи значних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси. Пе­ревірки потребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомо­гою копіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфувати.

Виготовлення протеза закінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та глазуруванням, після чого протез фіксують на опор­них зубах.

Фіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасо­во, водним дентином або репіном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. Хворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе­ред протезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — до 3 міс.

Після закінчення терміну, необхідного для тимчасового спостереження, металокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи (мал. 24, 25, див. кольорову вклейку).

Усі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе­редня підготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.

Дата добавления: 2015-10-13