Класифікація часткової відсутності зубів, ускладненої деформацією зубних рядів

Часткова втрата зубів на щелепах порушує не тільки морфологічну єдність зубного ряду, але й призводить до його складної перебудови. Ця пе­ребудова спочатку проявляється поблизу дефекту, а з часом поширюється на весь зубний ряд. Клінічно така перебудова проявляється нахилом зубів у бік дефекту, вертикальним переміщенням зубів, які не мають антагоністів, нахилом їх у бік язика, поворотом навколо своєї осі тощо. Результатом такої перебудови буде формування деформації зубних рядів.

Деформації зубних рядів відомі дуже давно, адже ще Арістотель зазна­чав переміщення та умовне подовження зубів. Детальніше це явище описав Хантер у 1771 р. у своїй праці "Естественная история зубов человека". У ній, зокрема, описано механізм нахилу молярів після втрати премолярів. Шиф і Грубе називали це вторинними аномаліями. АЛ.Абрикосов переміщення зубів, які втратили антагоністів, також відносив до вторинних явищ.

Отже, деформації зубних рядів були відомі давно, тому не зовсім пра­вильно віддавати пріоритет в описанні даного симптому тільки О.В.Попо­ву, який зробив це у 1880 р. Не можна також називати цей симптом тільки іменем Годона, який зробив спробу пояснити механізм вторинного пере­міщення, створивши теорію, що отримала назву артикуляційної рівноваги.

До вторинних переміщень зубів необхідно віднести зміни їх положення не тільки за наявності дефектів зубних рядів, але й у разі захворювань тка­нин пародонта, однойменних пухлин та функціонального перевантаження.

Є.І.Гаврилов (1978) виділяє такі можливі варіанти напрямку руху зубів:

1) вертикальне переміщення верхніх і нижніх зубів (однобічне та двобічне);

2) взаємне вертикальне переміщення верхніх і нижніх зубів;

3) дистальне або медіальне переміщення верхніх і нижніх зубів;

4) нахил зубів у язиково-піднебінному або щічному напрямку;

5) поворот зуба навколо своєї осі;

6) комбіновані переміщення.

Часткова відсутність зубів, ускладнена деформацією зубних рядів

ПІДГОТОВКА ТА ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ У РАЗІ ЧАСТКОВОЇ ВТРАТИ ЗУБІВ, УСКЛАДНЕНОЇ ДЕФОРМАЦІЄЮ ЗУБНИХ РЯДІВ

Виражені деформації зубних рядів дуже ускладнюють, а деколи й роб­лять неможливим проведення ортопедичного лікування. Незначні дефор­мації звичайно не перешкоджають протезуванню, але у разі значних та за­пущених деформацій без спеціальної попередньої ортопедичної підготовки не обійтися.

Існують шляхи усунення деформацій оклюзійної поверхні за допомо­гою підвищення міжкоміркової висоти, вкорочення зубів, які висунулися та нахилилися, переміщення зубів спеціальними конструкціями (ортодонтич-ний метод), переміщення зубів накусними пластинками з попередньою кор-тикотомією (апаратурно-хірургічний метод), видалення зубів, які висуну­лися і змістилися (хірургічний метод), спеціального протезування. Викори­стання одного із цих методів лікарем стоматологом-ортопедом диктують характер деформацій, стан тканин пародонта, зубів, які перемістились, вік хворого та його загальний стан.

У клініці ортопедичної стоматології широко використовується метод вирівнювання оклюзійної поверхні шляхом підвищення міжкоміркової ви­соти. Метод ефективний у разі слабко вираженої форми вертикального пе­реміщення зубів зі зниженням міжкоміркової висоти. Спосіб підвищення міжкоміркової висоти вибирають, грунтуючись на наявній клінічній кар­тині. Існує загальне правило, яким необхідно керуватися усім. Одномомен-тне підвищення міжкоміркової висоти не повинно перебільшувати 6-8 MM. За необхідності більшого роз'єднання зубів його потрібно проводити у два або більше етапів для профілактики ускладнень з боку жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба. Підвищення міжкоміркової висоти не повинно призводити до втрати множинних контактів на зубах, які зберегли­ся, у протилежному разі зуби, що утримують міжкоміркову висоту, будуть перебувати у стані функціонального перевантаження. Підвищення міжко­міркової висоти звичайно проводиться на поодиноких коронках, мостоподі-бних протезах або за допомогою інших ортопедичних конструкцій.

Найдоступнішим методом вирівнювання оклюзійної поверхні є вкоро­чення зубів, які висунулися із зубної комірки. Для вирішення питання, на скільки необхідно вкорочувати зуби, одного огляду ротової порожнини хво­рого недостатньо. Необхідно зняти повні анатомічні відбитки, моделі загіп­сувати у положенні центрального співвідношення щелеп та провести вив­чення діагностичних моделей. Питання збереження чи видалення пульпи вирішується у кожному конкретному випадку залежно від обсягу майбут­нього препарування. В осіб молодого віку видалення пульпи слід проводити

тільки тоді, коли вирівняти оклюзійну поверхню неможливо ортодонтич-ним шляхом. Не викликає труднощів укорочення зубів, які з тих чи інших причин втратили пульпу раніше.

Ефективнішим методом вирівнювання оклюзійної поверхні є ортодон-тичний, адже у разі його використання зберігаються зуби і відбувається пе­ребудова коміркових відростка і частини.

Для досягнення цієї мети використовують спеціальні конструкції орто-донтичних апаратів. Вони можуть бути знімними та незнімними.

Чає лікування, необхідний для зміни положення зубів, які порушують оклюзійну поверхню, залежить від багатьох чинників, а саме від ступеня вторинної деформації, кількості зубів, які перемістилися, стану тканин їх пародонта та загального стану хворого.

Для кінцевого позитивного результату велике значення має вік хворо­го. Чим молодша особа, тим кращі результати лікування. У людей старечого та похилого віку перебудова оклюзійних співвідношень йде дуже важко і часто не приносить бажаного результату. Тому у віці 40-50 років та стар­ших необхідно використовувати радикальніші методи виправлення оклю­зійних співвідношень.

Сказане вище можна підтвердити на прикладі використання знімних і незнімних ортодонтичних конструкцій. Знімний ортодонтичний апарат — це звичайно пластинковий протез із кламерною фіксацією (мал. 207).

Особливістю конструкції є те, що постановку штучних зубів проводять так, щоб вони були в контакті тільки із зубами, які висунулися з комірки. Після фіксації протеза хворому дають настанови та спостерігають за ним спочатку один раз у 2-3 дні, а в подальшому — один раз у 2 тиж. Через деякий час на штучні зуби нашаровують самотвердіючу пластмасу і таким чином знову підвищують міжкоміркову висоту. Лікування проводять до повної пе­ребудови та вирівнювання оклюзійних співвідношень. Такі конструкції ор­тодонтичних апаратів (протезів) використовують передусім у разі включе­них та кінцевих дефектів зубних рядів.

Мал. 207. Знімний протез для вирівнювання оклюзійної поверхні

Використання мостоподібних протезів у разі порушення оклюзії у ділянці включеного дефекту для вирівнювання 1-2 зубів є ефективним ме­тодом. Опорні зуби для даного виду мостоподібних протезів не препарують, а краї штучних коронок не заходять у ясенну борозну. Підвищення міжко-

Часткова відсутність зубів, ускладнена деформацією зубних рядів

міркової висоти проводиться на проміжній частині мостоподібного протеза. Останнє являє собою фасонне литво у вигляді решітки, на якій фіксують штучні зуби.

Повторне підвищення міжкоміркової висоти проводять шляхом наша­рування швидкотвердіючої пластмаси на проміжну частину протеза.

Використання мостоподібних протезів може призвести і до негативних наслідків, а саме: зуби, які служать опорою, можуть також переміщуватися. Для запобігання цьому ускладненню необхідно, щоб на один зуб, який пере­міщують, припадало не менше двох опорних.

Описані методи можна було б назвати апаратними, оскільки зміна по­ложення зубів досягається за допомогою апаратів (протезів). Разом з тим їх можна назвати ще й функціональними, оскільки зміни положення зубів та величина коміркових відростка і частини зумовлюються змінами функції.

Апаратно-хірургічний метод виправлення оклюзійних співвідношень у разі деформацій зубних рядів запропонований Є.І.Гавриловим як альтер­нативний іншим методам, на проведення яких необхідно було б багато часу і які призводили б до значного відсотка негативних результатів. Суть запро­понованого методу грунтується на знанні анатомо-топографічних особли­востей щелепно-лицевої ділянки, а саме: відомо, що найменш податливою частиною кістки є її поверхневий шар — кортикальна пластинка. Для її ос­лаблення використовують кортикотомію. Відомо два методи кортикотомії: лінійний, або смужковий (Є.І.Гаврилов), та решітчастий (А.Т.Титова). Вибір методу залежить від напрямку руху зубів, що перемістилися, та ана­томо-топографічних умов.

Використання апаратно-хірургічного методу передбачає детальне клінічне обстеження хворого, адже мова йде про оперативне втручання. За­лежно від результатів обстеження хворого, особливостей його психічного стану, обсягу оперативного втручання необхідно вирішити питання щодо місця проведення операції. Звичайно її проводять в умовах стаціонару. Під час вирішення даного питання ураховують не тільки загальний стан хворо­го, але й характер деформації, час її формування, локалізацію, вік пацієнта.

До оперативного втручання виготовляють тільки базис протеза, який би розмикав висоту прикусу. Після адаптації до протеза проводять поста­новку штучних зубів. Повторно протез уводять у ротову порожнину лише через 2-3 дні після оперативного втручання, коли почне спадати післяопе­раційний набряк.

Видалення зубів як метод виправлення оклюзійних співвідношень у разі деформацій зубних рядів використовується лише в тому разі, коли всі інші застосовані методи виявилися неефективними. Видалення показано також у разі патологічної рухомості зубів, хронічних процесів у навколоверхівко-вих тканинах тощо.

Ефективна підготовка зубних рядів до протезування одним із описаних методів дозволяє використати з цією метою незнімні або знімні конструкції

зубних протезів. Детальне описання їх клініко-лабораторних етапів виго­товлення наведено у відповідних розділах.

Свої особливості має протезування мостоподібними протезами у разі деформацій зубних рядів, зумовлених медіальним нахилом молярів. Проте­зування за даної клінічної картини показане у разі неефективності застосу­вання інших методів нормалізації оклюзійних співвідношень, важкого ста­ну хворих тощо. Мета даного виду протезування - не тільки заміщення де­фекту, але й запобігання оклюзійним порушенням, профілактика можли­вих ускладнень. За умови різкого нахилу моляра створити паралельність стінок неможливо навіть після екстерпації пульпи. За таких клінічних умов застосовують мостоподібні протези особливої конструкції. їх особливість полягає у тому, що одна із опор з'єднується з нахиленим зубом своєрідною фіксацією. Така фіксація досягається за допомогою вкладок, опорно-утри-мувальних кламерів (мал. 208), кілець, замкових кріплень.

У разі з'єднання тіла протеза за допомогою опорно-утримувального кламера, вкладки, кільця зуб, нахилений у бік дефекту, покривають корон­кою. Якщо протез фіксують на нахиленому зубі за допомогою вкладки, тоді в коронці виштамповують для неї порожнину. Технічно це виконати дуже важко, якщо ураховувати вимоги, які ставляться до готових порожнин під вкладки.

Послідовність виготовлення знімного мостоподібного протеза така:

1) на опорні зуби виготовляють вкладки, напівкоронки або коронки;

2) восковими валиками фіксують центральне співвідношення щелеп і потім знімають відбитки разом з припасованими до зубів деталями протеза;

3) вкладки, напівкоронки або коронки вставляють у відбиток, відлива­ють моделі, які загіпсовують в артикулятор;

4) ставлять замки за допомогою паралелометра: знімають частину зам­ка, яка повинна ввійти в тіло протеза, а частину, що залишилася, припаю­ють до вкладок, напівкоронок або коронок;

5) розміщують спаяні частини на моделі і складають замки;

6) виготовляють тіло протеза зі штучними зубами;

7) готовий протез перевіряють у ротовій порожнині до цементування незнімних частин.

Потім замішують цемент і фіксують на зубах незнімні частини, змазую­чи їх вазеліном та розміщуючи на місце протез, яким контролюють поло­ження вкладок, напівкоронок, коронок. Після затвердіння цементу уважно знімають протез, видаляють залишки цементу і вчать хворого користувати­ся ним.

Ю.К.Курочкін запропонував оригінальну конструкцію знімного мосто­подібного протеза (мал. 209). Конструкційними особливостями його є те, що нахилений зуб покривається штампованою коронкою зі шліцовими кана­лами на щічній та язиковій поверхнях, розміщеними паралельно до поздов­жньої осі зуба. З боку нахилу на опорному зубі створюють площадку з нахи-

Часткова віда^тність зубів, ускладнена деформацією зубних рядів

Мал. 208. Різновиди фіксації мосто- Мал. 209. Схематичне зображення подібних протезів за умови медіально- знімного мостоподібного протеза за го нахилу молярів (пояснення у тексті) Ю.К.Курочкіним

лом до поздовжньої осі зуба так, щоб рівнодіюча, яка падає на неї від оклю-зійної накладки, була перпендикулярною до неї.

Другий опорний зуб покривають системою телескопічних коронок. Про­міжна частина протеза складається із штучних зубів, з'єднаних на одному кінці із зовнішньою телескопічною коронкою, а на іншому — із з'єднуваль­ним елементом (розширений опорно-утримувальний кламер), оклюзійна накладка якого опирається на похилу площадку, а на внутрішній поверхні плечей є випин для з'єднання зі шліцами опорного елемента.

Запропонований мостоподібний протез дозволяє:

1) відновити жувальну функцію за рахунок опори на природні зуби;

2) завдяки похилій площадці, розміщеній на зубі, що перемістився, ос­новна частина жувального тиску розподіляється по поздовжній осі зуба, за­побігаючи його подальшому нахилу в бік дефекту та посиленню функціо­нального перевантаження;

3) завдяки жорсткій системі кріплення телескопічними коронками на одному опорному зубі та литим опорно-утримувальним кламером зі шліцо-вим з'єднанням - на другому мостоподібний протез рівномірно передає жу­вальний тиск на пародонт опорних зубів під час усіх рухів нижньої щелепи;

4) нормалізується оклюзійна поверхня зубного ряду за рахунок литої накладки, яка заповнює трикутний простір між жувальною поверхнею опор­ного зуба та зубами-антагоністами;

5) розширені плечі опорно-утримувального кламера не травмують тка­нин щоки та язика;

6) знімна конструкція мостоподібного протеза сприяє дотриманню гігієни ротової порожнини.

Показаннями для використання даної конструкції мостоподібного про­теза є наявність одно-, двобічних включених дефектів нижньої щелепи, які виникли після втрати одного або двох зубів, за умови кута конвергенції опор­них зубів понад 20°, наявність трикутного простору між жувальною поверх-

нею нахиленого зуба та антагоністами, великих і середньої величини клінічних коронок опорних зубів та їх здорового пародонта.

Існує низка інших модифікацій мостоподібних протезів, що використо­вуються за даної клінічної картини, які відрізняються один від одного лише незначними конструктивними особливостями.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Які причини призводять до вторинних деформацій зубних рядів у разі часткової втрати зубів?

2. Які форми зубокоміркового подовження виділяє В.О.Пономарьова?

3. У чому відмінності теорій Попова-Го дона та Калвеліса?

4. Які класифікації використовують у разі вторинних деформацій зуб­них рядів?

5. Для чого проводиться підготовка ротової порожнини перед ортопе­дичним лікуванням у хворих зі вторинними деформаціями?

6. На скільки дозволяється розмикати висоту прикусу у разі лікування вторинних деформацій?

7. Які особливості ортопедичного лікування хворих зі вторинними де­формаціями зубних рядів?

8. У чому конструктивні особливості застосування знімного мостоподіб­ного протеза за Ю.К.Курочкіним?

Дата добавления: 2015-10-13