В лечении ОКС с подъемом сегмента SТ высокоэф­фективной считается тромболитическая терапия.

Тромболитическая терапия проводится в том случае, если:

- от начала болевого синдрома прошло не более 6 ча­сов (тромболизис следует проводить как можно раньше);

- или в течение 12 час после развития переднего либо обширного инфаркта миокарда другой локализации. Для тромболитической терапии могут бытьиспользо­ваны препараты (таблица 2):

I поколение - фибринолизин, стрептокиназа, стафилокиназа и урокиназа в дозе 750 000- 1 500 000 ЕД в течение 1 часа.

II поколение - ТАП (тканевой активатор плазминогена) 80 мг в течение 3 часов и АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс).

Таблица 1

Методика проведения тромболизиса

Препарат	Режим внутреннего введения*	Сопутствующая гепаринотерапия
Альтеплаза	а) 15мг струйно; б) 0,75мг/кг капельно в течение 30 мин; в) 0,50 мг/кг капельно в течение 60 мин (суммарная доза <100мг)	Внутривенно** в течение 48 ч
Анистреплаза	30 ЕД струйно медленно (в течение 2-5мин)	Не проводится или 12 500 ЕД подкож­но 2 раза в день в течение 3-7 дней
Ланотеплаза	120000ЕД/кг струйно	Внутривенно** в течение 24-48 ч
Ретеплаза	10 ЕД струйно (в течение 2мин), че­рез 30 мин повторно вводят ту же дозу	Внутривенно** в течение минимум 24 ч
Стафилокиназа	а) 2 мг струйно б) 12 мг капельно в течение 30 мин	Внутривенно* * в течение 48 ч
Стрептокиназа	1 500 000 ЕД в 100мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора Na Cl в течение 30-60 мин	Не проводится или 12 500 ЕД подкож­но 2 раза в день в течение 3-7 дней
Тенектеплаза	30-50 мг (в зависимо­сти от массы тела) струйно (в течение 5- 10 с)	Внутривенно** в течение 48-72 ч
Урокиназа	2 000 000 ЕД струйно или 1 500 000 ЕД струйно + 1 500 000 ЕД в течение 1ч.	Внутривенно** в течение 48 ч

Примечание: * - на фоне приема 165-325 мг аспирина (лучше разжевать); ** - под контролем показателей сверты­ваемости крови.

При отсутствии подъема сегмента SТ на ЭКГ тромболитическая терапия неэффективна.

Общепринятой схемой лечения ОКС без подъема или с депрессией сегмента SТ, является комбинация препаратов: аспирин, гепарин, β-блокаторы, нитраты.

Антитромбоцитарная терапия должна начинаться немедленно (с началом ОКС), и продолжаться длительный период. Препаратом I ряда является аспирин, первая доза -325 мг, в дальнейшем 80-160 мг/сутки в таблетированной форме. Возможна антитромбоцитарная терапия другими пре­паратами:

- тиклопидин (тиклид) - 250 мг х 2 раза/день, первоначальная нагрузочная доза - 500 мг;

- клопидогрел (плавикc) - 75 мг/сутки, первоначальная нагрузочная доза 300-600 мг (4-8 табл.) при необхо­димости быстрого достижения эффекта.

Параллельно проводится назначение антикоагулянтной терапии (гепарин и низкомолекулярные гепарины). В/в гепарин вводится до стабилизации состояния больного. Гепа­рин - болюсное введение 60-70 ЕД/кг веса (максимальная доза 5 000 ЕД с последующим введением 12-15 ед/кг×час, не более 1 250 ЕД/час) в/в капельно. Дозировка корректируется на ос­новании АЧТВ, увеличенного в 1,5-2,5 раза относительно ис­ходного (таблицы 2 - 3). Далтепарин (фрагмин) - 120 ЕД/кг п/к каждые 12 час (максимальная доза 10000 ЕД х 2 раза/день). Эноксапарин (клексан) - 1 мг/кг п/к каждые 12 час. Первая доза болюсное введение 10 мг в/в.

Таблица 2 Регулирование (подбор) дозы гепарина

АЧТВ (сек)	Повторить болюс (ед) •	Прекратить инфузию (мин)	Изменить скорость инфузии (дозу) мл/ч * (ЕД/ч)	Время следующего измерения АЧТВ
<50			+3 (+120)	6ч
50-59			+3 (+120)	6ч

60-85			0(0)	Следующее утро
86-95			-2 (-80)	Следующее утро
96-120			-2 (-80)	6ч
>120			-4 (-160)	6ч

Примечание: Нормальное АЧТВ (стандартные реагенты DаЬе Асtin FS ) - 27-35 сек. * - при разведении 40 ЕД/мл.

Таблица 3

Номограмма введение НФГ с использованием относитель­ных изменений АЧТВ (по отношению к контрольной вели­чине конкретной лаборатории)

Начальная доза	80 ЕД/кг болюс**,затем 18 ЕД/кг/ч**
АЧТВ< 1,2 кон­трольной величины	80 ЕД/кг болюс** и увеличить ско­рость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
АЧТВ< 1,2-1,5 кон­трольной величины	40 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ< 1,5-2,3 кон-. трольной величины	Без изменений
АЧТВ < 2,3-3 кон­трольной величины	Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ > 3 контроль­ной величины	Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 ЕД/кг/ч

Примечание: * * - согласно настоящим рекомендациям не следует превышать дозы 5 000 ЕД (при болюсном введе­нии) и 250 ЕД/ч - при внутривенной инфузии.

Ведение больных в блоке интенсивной терапии:

1Постельный режим

2. Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах SТ - начать тромболитическую терапию (если она не начата ранее).

3. При отсутствии подъема SТ на ЭКГ - дать аспирин, если ранее не дан; начать (или продолжить) введение гепари­на (или низкомолекулярного гепарина). Проводить каждые 6 час определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина. Если болюсное введение гепарина осуществлено на догоспи­тальном этапе, то производится только в/в инфузия или п/к -введение гепарина (или п/к - низкомолекулярного гепарина). Определение АЧТВ желательно выполнять не позднее, чем через 6 час после болюсного введения гепарина.

4.Если ранее не вводился, то ввести морфин до 1 мг (или фентанил 1-2 мл с дроперидолом 1-2 мл).

5.Провести в/в инфузию нитроглицерина под контро­лем уровня артериального давления. Начальная скорость вве­дения 10 мкг/мин. Препарат вводится, если систолическое АД не ниже 110 мм рт.ст. В норме при инфузии НТГ (либо изосорбида динитрата) систолическое АД должно снизиться на 10-30% от исходного.

6. Провести в/в введение β-блокатора. Метопролола начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, затем внутрь 50 мг через 6 часов. Атенолол - начальная доза 5 мг, через 5 минут - 5 мг, затем 50-100 мг х 1-2 раза/день.

7. При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови ки­слородом или снижено напряжение кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

8.Через 8-12 часов произвести оценку риска дальней­ших осложнений (повторные эпизоды боли, признаки сердеч­ной недостаточности, серьезные аритмии, отрицательная ди­намика на ЭКГ). При высоком риске - продолжить в/в гепа­рин или п/к низкомолекулярные гепарины.

9. Продолжительность в/в введения гепарина составля­ет 2-5 суток до достижения стабилизации состояния. Кон­троль проводится методом определения АЧТВ. Определение времени свертывания крови не рекомендуется.

10.Перевод в кардиологическое отделение после пре­кращения в/в введения гепарина (стабилизация состояния). Подкожное введение гепарина может быть продолжено в кар­диологическом отделении.

---

Дата добавления: 2015-08-18