Дифференцированная терапия при мозговых ин­сультах

А. Геморрагические инсульты:

1. В остром периоде необходимо придать голове больного несколько возвышенное положение. Рекомендуется холод на голову, горчичники к икрам, строгий постельный режим не менее 3 недель (при наличии аневризм сосудов мозга - в те­чение 6-8 недель). Установление диагноза геморрагического инсульта требует проведения срочной консультации нейрохи­рурга в течение первых суток заболевания.

2. Гемостатические средства и препараты, применяемые в составе комбинированной гемостатической терапии: дицинон (этамзилат) - 2 мл 12,5% р-ра в/м или в/в (3-4 раза/сут); фитоменандион - 1 мл (0,01 г) в/м или в/в очень медленно; транэксамовая кислота (трансамча, циклокапрон) - 1,5-2 г в 250 мл 5% глюкозы в/в капельно каждые 4 часа; эпсилон-аминокапроновая кислота (желательно сочетать с применени­ем пентоксифиллина) - 100 мл 5% р-ра в/в капельно (1-4 раза в сутки); адроксон - 1 мл 0,025% р-ра п/к, в/м; памба (амбен) - 5 мл 1% р-ра (50мг) в/м или в/в капельно, аскорбиновая кисло­та - 5 мл 5% р-ра в/м; викасол - 1-2 мл 1% р-ра в/м. Анализ литературы последних лет дает основание несколько по-иному взглянуть на традиционные представления о роли ге­мостатической и антифибринолитической терапии при лече­нии нетравматических внутричерепных геморрагий. Во-первых, реальная возможность с помощью указанных средств купировать внутримозговое кровоизлияние низкая. Во-

вторых, такое лечение нередко приводит к возникновению мозговых инфарктов.

При обширных полушарных или оболочечных кровоизлия­ниях применяются ингибиторы фибринолиза: апротинин (гордокс, инипрол, контрикал, трасилол) - в/в капельно в суточ­ной дозе до 500000-1000000 ЕД.

3. Контроль и при необходимости коррекция АД (см. вы­ше).

4. Активная дегидратационная терапия для профилактики и борьбы с отеком мозга, препараты нейрометаболического действия (см. выше).

5. Симптоматическое лечение (лечение нарушения ритма сердца, психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты и др.) - см. выше.

6. Оперативное лечение - при наличии показаний (особен­но при латеральной локализации гематом больших полуша­рий, кровоизлиянии в мозжечок, субарахноидальном кровоиз­лиянии, обусловленном разрывом артериальных или артерио-венозных аневризм) проводится в нейрохирургическом отде­лении.

7. Предупреждение и борьба с церебральным вазоспазмом. Следует отметить, что в условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока применение вазодилататоров может быть небезопасным. Наиболее эффективными являются антагони­сты кальция: нимодипин - 5 мл 0,02% раствора (1мг) в 400 мл физиологического р-ра в/в капельно за 2 часа, никардипин -10-20 мг 2 раза/сут.

8. Осторожная гиперволемическая гемодилюция для кор­рекции реологических нарушений и возмещения неадекватной потери жидкости и натрия (нарушение выделения антидиуре­тического гормона). Если синдром потери соли связан с гиповолемией (гипотоническая гипонатриемия с внеклеточной де­гидратацией), то для коррекции гипонатриемии показано вве­дение изотонического (0,9%) солевого раствора, лактата Рингера или коллоидного раствора. Поддержание нормоволемии и нормального уровня натрия при этом обычно обеспечивает­ся путем контролируемого введения 2-3 литров в день физио­логического р-ра (100-125 мл/час), р-ра хлорида калия (20 mEq/литр) и 5% альбумина (250 мл 4 раза в день). В редких случаях клинически проявляющейся тяжелой гипонатриемии (<120 мэкв/л) необходимо решить вопрос о целесообразности введения 3% р-ра натрия хлорида со скоростью инфузии 25-50 мл/час. Если имеет место синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона, показано ограничение вводимой жидкости (< 1 л/день) и назначение фуросемида (40 мг/день) или демеклоцикkина (300-600 мг внутрь два раза в день).

9. Противоболевая терапия: ацетоминофен (парацетамол) -200-400 мг 2-3 раза в день или пропоксифен (дарвон) при умеренно выраженном болевом синдроме; кодеин (60 мг в/м или внутрь каждые 3-4 часа) - при выраженном болевом син­дроме; только в крайнем случае - морфин (1-2 мг в/в).

Другие неотложные мероприятия проводят по соответст­вующим показаниям.

Б. Ишемические инсульты:

Интенсивная терапия ишемического инсульта, начатая в условиях скорой помощи в первые 3 часа от начала инсульта, сопровождается заметным регрессом неврологических нару­шений почти в половине случаев, от 3 до 6 часов - у 1/3 и позже 6 часов - у 1/4.

1. Положение больного в постели или на носилках гори­зонтальное без подушки, особенно при низком АД.

2. Для улучшения кровоснабжения мозга широко приме­няют различные препараты: эуфиллин; нимодипин; кавинтон (винпоцетин) - 2-4 мл 0,5% р-ра (10-20 мг) в 500-1000 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно в течение 90 мин (1-3 раза в день). Инстенон - содержимое 1 ампулы (1 мл) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического р-ра и вводят в/в капельно (1-3 раза в день). Девинкан - 1 мл 0,5% р-ра в/м. Сермион (ницерголин) - 4-8 мг в 100 мл физиологического р-ра или 5% р-ра глюкозы в/в капельно (1-2 раза в день). Нико­тиновая кислота - 1 мл 1% р-ра в/в медленно. Репарил (эсцин) - 5 мл в/в медленно. Циннаризин (стугерон) - по 1-2 табл. 3 раза в день. Вазопростан (алпростадил) - 1 ампула, растворен­ная в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Пентоксифиллин (агапурин, трентал, пентилин) - 5 мл (0,1 г), разведен­ный в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Компламин - 2 мл 15% р-ра в/м или в/в капельно в 100 мл физиологиче­ского р-ра. Оксибрал - 1 мл (7,5мг) в/м или в/в капельно. Вазобрал - 2-4 мл 2 раза в день внутрь с небольшим количеством воды.

3. Ноотропные препараты и средства, повышающие резистентность мозговой ткани к гипоксии (по одному препарату из каждой группы): пирацетам, церебролизин, аминалон, ороцетам, рекогнан Е, актовегин, семакс, глицин (см. выше). Оксибутират натрия; седуксен; фенобарбитал - 50-100 мг внутрь 2-3 раза в день; пиридитол (энцефабол) - по 0,1 г 3 раза в день внутрь. Глютаминовая кислота - 1,0 г 2-3 раза в день внутрь. Указывается на пользу применения карнитина хлорида, холина альфосцерата, витаминов, АТФ, аскорбиновой кислоты, рибоксина, цито-Мак.

4. Лечение антикоагулянтами и дезагрегантами проводит­ся только после исключения геморрагического генеза инсуль­та (даже малейшее сомнение в характере инсульта и допуще­ние вероятности геморрагического генеза всегда должны за­ставить отказаться от применения антикоагулянтов!). Приме­нение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта в настоящее время ограничено двумя основ­ными показаниями: прогрессирующим течением инсульта (как правило, вследствие нарастания атеротромботического процесса) и кардиоцеребральной эмболией (особенно рециди­вирующей). Терапию проводят под контролем состояния свертывающей (АЧТВ должно увеличиться в 1,5-2,0 раза; МНО - поддерживаться на уровне 2,0-2,5) и антисвертываю-щей систем крови.

При отсутствии противопоказаний применению (выра­женная неконтролируемая артериальная гипертензия, невоз­можность обеспечить адекватный лабораторный контроль за эффективностью лечения, кровоточащая язва желудочно-кишечного тракта, уремия, печеночная недостаточность, эпи­лептические припадки, указание или даже подозрение на сепсис и бактериальный эндокардит, томографические данные, указывающие на возможное внутричерепное кровоизлияние или риск геморрагической трансформации зоны инфаркта -очаг > 3,0 см в диаметре) назначают: гепарин - по 2500-10000 ЕД п/к живота 4 раза в день или в/в - 5000 ЕД струйно, затем 600-1000 ЕД/час капельно в течение 4-5 дней Использование гепарина в комплексе со свежезамороженной плазмой более эффективно.

Назначение низкомолекулярных гепаринов не требует ла­бораторного контроля и дополнительного применения дезагрегантов: надропарин (фраксипарин) - 0,3-0,9 мл п/к живота 2 раза в день; дальтепарин (фрагмин) - 0,2 мл (2500 и 5000 МЕ) п/к живота 2 раза в день; эноксапарин (клексан) - п/к живота 100 МЕ/кг (1мг/кг) каждые 12ч (п/к инъекции может предше­ствовать в/в болюс 30 мг).

Широко применяются дезагреганты: аспирин - (чем раньше, тем лучше!) при отсутствии противопоказаний начи­ная с 250-500 мг (разжевать препарат не покрытый оболоч­кой), затем 75-325 мг/сут; тиклопидин - по 1 табл. (0,25 г) 2 раза в день после еды; плавикс - 75 мг в день; трифузал - 600 мг/сут, дипиридамол 225-400 мг/сут и др.

Для лечения больных с мерцательной аритмией, внутрисердечным тромбом, искусственным клапаном сердца и дру­гой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта, апробированы короткие (4-12 недель) и продолжи­тельные (более 3 мес) схемы лечения с применением непря­мых антикоагулянтов (варфарин - 2,5-5,0 мг/сут, фенилин -60-90 мг/сут и др.).

5. Тромболитические препараты применяются, если боль­ной госпитализирован не позднее чем через 6 часов после возникновения подтвержденного инструментальными мето­дами тромбоза церебрального сосуда среднего и крупного диаметра (особенно средней мозговой или основной артерии): Альтеплаза (актилизе) в/в в виде болюса в течение 2 мин в до­зе 10 мг, затем капельно в течение 3 часов в дозе до 70-100 мг (0,9 мг/кг). Стрептодеказа в/в одномоментно за 3-5 мин (после проведения биопробы) в дозе до 3000000 ФЕ. Имеются дан­ные об эффективности антифибриногенового фермента (ан-крода) при его назначении в течение 3 ч с момента инсульта и продолжении лечения на протяжении 5 дней. В специализи­рованных клиниках возможно также проведение локального тромболизиса альтеплазой или проурокиназой. Целесообраз­ность широкого использования фибринолитиков при ишемическом инсульте признается не всеми авторами, т.к. при этом возрастает число геморрагических осложнений.

6. Гемодилюция низкомолекулярными декстранами: реополиглюкин в дозе 10 мл/кг ежедневно (5-7 дней). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%.

7. Прочие средства назначаются по показаниям см. раздел "Экстренная недифференцированная терапия ОНМК".

8. Хирургическое лечение - по показаниям (в основном при патологии экстракраниального отдела магистральных це­ребральных артерий).

///. Неотложная терапия при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (Транзиторные ишемические ата­ки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертони­ческая энцефалопатия)

1. Обеспечить нормализацию АД.

2. Уменьшить спазм мозговых сосудов, улучшить колла­теральное кровообращение.

3. Улучшить сердечную деятельность при сосудисто-мозговой недостаточности.

4. Уменьшить проницаемость сосудистых стенок.

5. Предотвратить отек мозга и снизить повышенное внут­ричерепное давление.

6. Снизить повышенную свертываемость крови.

7. Нормализовать эмоциональный фон.

Применяются лечебные средства, описанные в предыдущих разделах.

Дата добавления: 2015-08-18