Экстренная недифференцированная терапия ОНМК

Больного необходимо уложить па спину, слегка припод­няв голову (головной конец кровати или носилок приподнять на 20-30%). При наличии съемных зубов их необходимо обязательно извлечь, одежду расстегнуть. Если у больного рвота, надо повернутьего на бок, очистить ротовую полость от рвотных масс во избежание их аспирации.

Терапевтические мероприятия направлены на купирова­ние ведущих нарушений, угрожающих жизни: сердечной и дыхательной недостаточности, изменений артериального дав­ления (АД), отека мозга, нарушений кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, а также водно-электролитного ба­ланса, гипертермии и других осложнений ОНМК.

1. Препараты, улучшающие церебральную ге­модинамику: эуфиллин - 10 мл 2,4% р-ра в 10 мл физиоло­гического р-ра или 40% р-ра глюкозы в/в медленно (5-6 мин), введение может повторяться (2-3 раза) через каждые 60 мин. Нимодипин (нимотоп) - 5 мл 0,02% р-ра (1 мг) в 200-400 мл физиологического р-ра в/в капельно или до 4-10 мг/сут через инфузомат со скоростью 1 мг/час (лучшие результаты при субарахноидальном кровоизлиянии). Однако в рекомендациях Американскогокомитета по цереброваскулярным болезням указывается, что при ишемии мозга польза вазодилататоров (как и стимуляторов метаболизма) не доказана.

2. Ноотропные препараты. Пирацетам (ноотропил, пирамем) - 10-20 мл 20% р-ра(2-4 г) в/в (суточнаядоза может составлять впервые 2 недели 12 г - 60 мл 20% раствора). Ороцетам - 5 мл в/в. Рекогнан-Е - 4 мл 12,5% р-ра (0,5 г) в/в мед­ленно. Актовегин - 5% 10-20 мл в 250 мл физиологической р-ра в/в капельно медленно. Инстенон - 1-2 мл в 200 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно (1-3 раза/сут). Церебролизин - в/в капельно медленно (за 60-90 мин) в 100--250 мл физиоло­гического р-ра в суточной дозе 10-50 мл. Глиатилин (холиномиметик центрального действия) - 4 мл (1г) в/в медленно или в/м. Семакс - 12-24 мг/сут интраназально. Аминалон (гамма-аминомаслянная кислота) - по 20 мл 5% р-ра на 300 мл фи­зиологического р-ра в/в капельно в раза в сутки или по 1000 мг 3 раза день внутрь до еды. Глицин - 1 г сублингвально. Перспективным является новый класс препаратов с мембранопротективной акгивностыо - ганглиозиды (кранассилол -100 мг в 100 мл физиологического р-ра в/в капельно).

3. Мероприятия для нормализации АД:

- При артериальной гипертензии (в последние годы пре­обладает точка зрения о целесообразности активной гипотен­зивной терапии с применением форм препаратов для паренте­рального введения только в случаях очень высокого АД, когда систолическое АД 200 мм рт. ст. и более, а диастолическое -120 мм рт. ст. и более, а также при инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности или расслоении аорты, ассоциированных с ОНМК) предпочтительны гиперстат (50-150 мг в/в струйно с интервалом 5-10 мин или 15-30 мг/мин в/в капельно до 300-600 мг/сут), клофелин (0,5 мл 0,01% р-ра в 10 мл фи­зиологического р-ра в/в медленно!), гидралазин (10-30 мг/мин в/в капельно), лазикс (2-4 мл 1% р-ра в 10 мл физиологическо­го р-ра в/в медленно), дроперидол (2 мл 0,25% р-ра в 10 мл физиологического р-ра в/в медленно), пирроксан (2-3 мл 1% р-ра в/м), фентоламин (5 мг в 10 мл физиологического р-ра в/в струйно), капотен (25 мг орально); при недостаточности их эффекта - ганглиоблокаторы (например, арфонад - 1 мл 1% р-ра развести в 100 мл физиологического р-ра и вводить со ско­ростью 90-120 капель в мин). В качестве вспомогательных средств используются дибазол, эуфиллин, девинкан, серно­кислая магнезия. Снижать АД можно не более чем на 30% от исходного уровня. При снижении АД до 160/90 мм рт. ст. введение препаратов прекращается, чтобы избежать дополни­тельной гибели клеток в зоне так называемой ишемической полутени. В целом рекомендуется при острой ишемии мозга поддерживать АД несколько выше "рабочего" или на уровне 160-170/95-100 мм рт. ст. в случае впервые выявленной арте­риальной гипертензии, что может улучшить перфузионное давление в условиях отека мозга. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно оставляют и после его развития. Спустя 7-10 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается спонтанная нормализация АД, показано лечение артериальной гипертензии для вторичной профилактики инсульта.

- При артериальной гипотензии показано введение кардиотонических и вазотонических препаратов, глюкокортикостероидов:

а) Адреномиметические и допаминомиметические средст­ва: мезатон - 0,5-1 мл 1% р-ра п/к, в/м или в/в капельно в 200-500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,3 мл 1% р-ра в 20 мл 40% глю­козы в/в струйно медленно. Норадреналин - 1 мл 0,2% р-ра в 500 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического р-ра в/в ка­пельно со скоростью 10-40 капель в мин или 0,3 мл 0,2% р-ра с 20 мл 40% глюкозы в/в струйно (медленно). Допамин - 50 мг растворяют в 250 мл физиологического р-ра вводят в/в ка­пельно со скоростью 18 капель в мин. Добутамин - 10 мкг/кг/мин в/в капельно в 5% р-ре глюкозы или физиологиче­ского р~ре (в 1 мл 250-1000 мкг препарата). Мидодрин (гутрон) 2 мл 0,25% р-ра (до 30 мг/сут) в 200 мл физиологиче­ского р-ра в/в капельно.

б) Глюкокортикостероиды - лучшим считается дексаметазон (8-12 мг на физиологическом р-ре в/в капельно). Приме­няют также преднизолон (60-90 мг) или гидрокортизон (125 мг) на физиологическом р-ре в/в капельно или струйно.

в) Сердечные гликозиды: строфантин - 0,5 мл 0,05% р-ра или коргликон - 0,5-1 мл 0,06% р-ра в/в медленно в 10 мл фи­зиологического р-ра.

Указанные мероприятия проводятся на фоне инфузии декстранов. Одновременно с кардиотоническими средствами назначают апалептики, кофеин. При неэффективности этих мероприятий в/м вводят 25 ЕД АКТГ. Ангиотенсинамид - в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, физиологического р-ра или р-ра Рингера со скоростью 5-20 мкг/мин (до 50-60 мкг/мин); при достижении систолического давления 110 мм рт. ст. скорость инфузии уменьшают до 1-3 мкг/мин.

Целью такой терапии является повышение АД до опти­мальных цифр, иногда несколько превышающих обычные для каждого больного.

4. Лечение нарушений сердечного ритма. Определение меры необходимости и выбор вида лечения зависят от разно­видности нарушения ритма сердца.

5. Лечение расстройств дыхания: так как расстройства дыхания чаще всего вызваны нарушениями проходимости дыхательных путей, в 1-ю очередь необходимо организовать правильное положение больного в постели, обеспечить про­ходимость дыхательных путей (голова в положении легкого разгибания, введение воздуховода при необходимости, отса­сывание секрета из верхних дыхательных путей).

- При первичных центральных расстройствах дыхания и его остановке проводится искусственное дыхание любым спо­собом, которым владеет врач, с последующей интубацией или трахеостомией и переводом больного на искусственное аппа­ратное дыхание.

- При вторичных центральных расстройствах дыхания (обычно его учащение) назначают ингаляцию кислорода 2-4 л в мин через назальный катетер, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в; проводят лечение отека мозга (см. ниже).

- При наличии брадипное назначаются аналептические средства; сульфокамфокаин - 2 мл 10% р-ра в/м или в/в (мед­ленно струйно или капельно). Бемегрид - 5-10 мл 0,5% р-ра в/в медленно. Кордиамин - 1 мл п/к, в/м, или в/в на физиоло­гическом р-ре (медленно!). Полезно вдыхание карбогена (смесь 85-95% кислорода с 5-15% углекислым газом).

6. При отеке легких проводится интенсивная терапия острой левожелудочковой недостаточности.

7. Лечение отека мозга (в большинстве случаев достигает максимума через 24-72 часа и нередко вызывает позднее ухуд­шение состояния):

а) Ограничить введение жидкости до 1 л на 1 м поверхно­сти тела (не использовать 5% р~р глюкозы).

б) Диуретические препараты: Маннитол (маннит) - 15-20% р-р в/в капельно 200-500 мл при температуре 37°С со скоростью 40-60 капель в минуту (обычная доза 1-1,5 г/кг, но не более 100-140 г/сут). Глицерол - в/в капельно на физиоло­гическом р-ре из расчета 1-2 мл 10% раствора за 2 чили внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1,0 г/кг каждые 4-6 ч. Лазикс - 2-4 мл 1% р-ра в/в струйно медленно в 20 мл физиологиче­ского р-ра каждые 4-12 ч. Юринекс (буметанид) - 2-4 мл 0,025% р-ра (0,5 - 1 мг) в/в струйно медленно в 10 - 20 мл фи­зиологического р-ра. Унат (торасемид) - 10-20 мг в/в струйно в 10 мл физиологического р-ра. Этакриновая кислота (урегит)- 0,05 г в/в. Лекарственная смесь Амбурже, состоящая из глю­козы (40% р-ра 200 мл), натрия хлорида (10% р-ра 10 мл), ди­медрола (1% р-ра 2 мл) и инсулина (20 ЕД) - в/в капельно. Сорбитол - 40% в/в капельно в дозе 1 г/сут.

При применении диуретических средств у больных в коматозном состоянии необходимо контролировать наполне­ние мочевого пузыря и проводить его катетеризацию (каж­дые 4-6 ч).

в) Глюкокортикостероиды (целесообразность применения признается не всеми) - дексаметазон (не задерживает в тканях натрий!): 1-й день лечения начальная доза 10-16 мгв/в (0,3 мг/кг/сут в дробных дозировках - от 4 до 6 раз), в по­следующие дни по 4 - 6 мг в/м через 6-8 часов (7 дней); или внутрь в таблетках (0,5 мг) 2-3 таблетки в день с посте­пенной отменой. Преднизолон: в первые 3 дня лечения по 60 мг в/м, в последующие 3 дня по 40 мг и в дальнейшем по 20 мг - 3 дня, по 10 мг - 2 дня. Одновременно необходимо на­значить антацид и/или блокатор желудочной секреции.

г) Антигипоксанты и антиоксиданты; Натрия оксибутират - 50 - 100 мг/кг в/в капельно. Седуксен - 10 мг в/в. Эмоксипин - 3 - 20 мл 1% р-ра в/в капельно в 200 мл физиологиче­ского р-ра. Мексидол - 2-6 мл 5% р-ра (до 1000 мг/сут) в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Унитиол - 5 мл 5% р-ра в/м 2-3 раза в день. Токоферол - 1 мл 30% р-ра в/м 2-3 раза в день. Эссенциале - 5-10 мл 2 раза/сут в/в медленно. Кислородотерапия.

д) Показаны также эуфиллин, сернокислая магнезия (10 мл 25% р-ра в/м), димедрол 1-2 мл 1% р-ра в/м), пипольфен (1-2 мл 2,5% р-ра в/м), аскорбиновая кислота-(1-3 мл 5%р-ра в/м или в/в), репарил (эсцин) - 5 мл (5 мг) в/в медленно, реоглюман - 400 мл в/в капелъно, альбумин - 2,4-5% 1г/кг/сут в/в капельно.

Указанные выше препараты иногда используются с целью профилактики отека мозга, когда признаки отека не выраже­ны. Хотя, от рутинного применения диуретиков в первые су­тки инсульта предостерегают: многие авторы т.к. уменьшение объема мозга происходит главным образом в непоражен­ном полушарии, что может способствовать дислокационным явлениям. е) При отсутствии признаков дислокации участков моз­га можно выполнить лечебную люмбальную пункцию (она будет иметь и диагностическое значение). В наиболее крупных клиниках для нормализации внутричерепного давления применяют внутрижелудочковый дренаж.

ж) В стационаре для терапии отека мозга можно применять искусственную вентиляцию легких в режиме гипер­вентиляции (уменьшение РСО₂ на 5-10% приводит к сни­жению внутричерепного давления на 25-30%).

8. При психомоторном возбуждении и судорожном синдроме, показаны: Седуксен -.2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в на фи­зиологическом р-ре медленно струйно. Дроперидол - 1-2 мл 0,25% р-ра в/м или в/в струйно медленно на физиологическом р-ре. Аминазин - 0,5-1 мл 2,5% р-ра в/м с новокаином. Литическая смесь, состоящая из аминазина (1 мл 2,5% р-ра) и ди­медрола (2 мл 1% р-ра) или пипольфена (2 мл 2,5% р-ра) в/м. Галоперидол - 1 мл 0,5% р-ра в/м. Натрия оксибутират - 20% р-р из расчета 50-75 мг/кг в/в медленно в 20 мл 40% глюкозы (ориентировочно 10 мл 20% р-ра). Тиопентал натрий - 1-3 мл 2,5% р-ра в/в медленно! или гексенал - 2-4 мл (до 10 мл) 5 -10% р-ра в/в. При отсутствии эффекта - закись азота в смеси с кислородом. Для профилактики повторных эпилептических припадков назначают средства длительного действия (напри­мер, карбамазепин по 600 мг/сут).

9. При повторяющейся рвоте применяют: атропин - 1 мл 0,1% р-ра п/к. Аминазин, галоперидол, дроперидол, Мепазин или пропазин - 1-2 мл 2,5% р-ра в/м в 3 мл 0,5% р-ра ново­каина. Метоклопрамид (церукал, реглан) - 2 мл в/м. Бромоприд (бимарал) - 1 амп. (0,01 г) в/м. Домперидон - по 10-20 мг 3-4 раза в день внутрь. Торекан - 1-2 мл (6,5 - 13 мг) в/м. Диметпрамид - 1-2 мл 2% р-ра в/м. Бонин (меклозин) - 25 мг внутрь. Кинедрил - 2 табл. сразу, затем назначают по ½ табл. через короткие промежутки времени до наступления об­легчения.

10. При приступах икоты: валидол - 5-10 капель, домперидон, 2-4 ложки 0,5% новокаина внутрь 2-3 раза в день (если больной в сознании и глотает). Метоклопрамид (церукал), атропин, аминазин в/м.

11. При гипертермии в ранние сроки инсультов, обуслов­ленной нарушением центральной регуляции, рекомендуются: амидопирин (до 10 мл 4% р-ра), или реопирин (5 мл), или анальгин (2 мл 50%,р-ра) в/м. Смеси: аминазин с димедролом (пипольфеном или супрастином), анальгин с димедролом и др. Применяют пузыри с холодной водой или льдом (лучше на область проекции крупных сосудов - пах, шею), обтирание губкой смоченной тепловатой водой, спиртом, уксусом, "внутреннее" охлаждение - введение охлажденных растворов в/в, в клизме, промывание желудка охлажденными солевыми растворами. В последнее время вместо аминазина в состав литической смеси рекомендуется вводить седуксен: седуксен+димедрол, седуксен+галоперидол+димедрол. При злока­чественной гипертермии применяют ИВЛ, дантриум.

12. Контроль и коррекция концентрации глюкозы в крови (высокая концентрация глюкозы в крови ухудшает течение инсульта). До получения результатов лабораторных тестов следует отказаться от назначения углеводсодержащих раство­ров. Если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л, рекомен­дуется назначение инсулина.

13. Проводится контроль и коррекция состояния мета­болических функций (кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса).

14. Профилактика пролежней и пневмонии, а также ор­ганизация питания и ухода. Желательно использовать кровати с гидромассажным матрасом и боковыми бортиками, преду­преждающими падение больного. Для предупреждения и ле­чения запоров могут использоваться слабительные средства или очистительные клизмы. С целью предупреждения тром­бозов глубоких вен конечностей рекомендуют бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневмати­ческих компрессионных) чулок, подъем ног на 6-10°, пассив­ная гимнастика.

Дата добавления: 2015-08-18