Неотложная помощь при расслаиваю­щей аневризме аорты

Проксимальное (вовлечение восходящего отдела и ду­ги аорты) расслаивание (тип I, II или тип А) требует экстрен­ного хирургического лечения. Без хирургической коррекции такие больные редко живут дольше нескольких дней.

Неосложненное (отсутствие прогрессирующего пораже­ния с вовлечением жизненно важных органов или конечно­стей, разрыва, ретроградного распространения на восходящую аорту, возможность медикаментозно контролировать боль) дистальное (локализуется ниже отхождения левой под­ключичной артерии) расслоение (тип III или тип Б) можно ле­чить медикаментозно. Активная гипотензивная терапия нужна в обоих случаях. Предотвращение дальнейшего расслаивания достигается за счет снижения артериального давления и со­кратимости миокарда. Дозу гипотензивных препаратов под­бирают так, чтобы снизить систолическое артериальное дав­ление до 100-120 мм рт.ст. или до самого низкого уровня, не вызывающего ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией.

1. Для быстрого снижения высокого артери­ального давления применяют следующие антигипертензивные препараты:

- Нитропруссид натрия - препарат выбора, так как реакция на его введение хорошо предсказуема и к нему, как правило, нет привыкания. Содержимое одной ампулы (25 или 50 мг) растворяют в 5 мл 5% раствора глюкозы, а затем разво­дят дополнительно в 500 мл 5% раствора глюкозы (при этом 1 мл раствора содержит 50-100 мкг препарата) и вводят в/в капельно со скоростью 0,3-10 мкг/кгхмин ориентируясь на уро­вень систолического артериального давления (стартовая ско­рость 5-10 капель в минуту).

- Триметафана камсилат (арфонад) - ганглиоблокатор, используется при расслаивании аорты для монотерапии (снижает артериальное давление и уменьшает сократимость левого желудочка) при невозможности применения нитропруссида натрия и β-адреноблокаторов. Из-за выраженного симпатолитического действия (ортостатическая гипотония, задержка мочи и др.) и быстрого привыкания триметафан яв­ляется препаратом резерва. 10-20 мг препарата (1-2 мл 1% раствора) разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в со скоростью 90-120 капель в минуту (до 1-2 мг/мин) под контролем арте­риального давления.

- Нитроглицерин, изосорбида ди- и мононит­рат для в/в введения: перлинганит (нитро, нитро-мак) 5-10 мл 0.1% р-ра в 200 мл физиологического раствора в/в капельно; изодинит (изокет) - 5 мл 0,1% р-ра в 200 мл фи­зиологического р-ра капельно (до 10 мг в час); изосорбид мононитрат - 1-2 мл 1% р-ра в 200 мл физиологического р-ра в/в капельно. Скорость введения регулируют индивидуаль­но, ориентируясь на уровень систолического артериального давления (контроль каждые 5-10 мин).

- Эналаприл особенно показан при вовлечении в расслоение артерий почек. Применяют в/в введение по 0,625-2,5 мг (до 5 мг) в 20 мл физиологического р-ра медленно каж­дые 4-6 часов.

- Короткодействующие препараты нифедипина внутрь или под язык.

Важно отметить, что применение вазодилататоров сопря­жено с рефлекторной активацией нейрогуморальных систем, следствием которой является тахикардия и повышение сократимости левого желудочка (гиперкинетический тип кровооб­ращения), что может вызвать дальнейшее расслаивание. По­этому, даже если артериальное давление стало нормальным, одновременно с ними назначают β-адреноблокаторы (многие кардиологи настаивают на необходимости предвари­тельного введения препаратов с отрицательной хроно- и инотропной активностью)!

2. Для быстрого снижения сократимости миокарда производят в/в введение β-адреноблокаторов в возрастающей дозе до достижения частоты сердечных со­кращений 50-60 в мин:

- Эсмолол в/в струйно до 30 мг (250-500 мкг/кг) за од­ну минуту, после чего переходят к непрерывной в/в инфузии (начиная с 3-12 мг/мин). Этому кардиоселективному β-адреноблокатору сверхкороткого действия в настоящее время отдается предпочтение;

- Пропранолол (обзидан) - для в/в введения разводят 0,1 мг/кг (не больше 10 мг) в 10 мл физиологического р-ра (примерно 5-8 мл 0,1% или 2-3 мл 0,25% р-ра) и вводят по 1 мг через 3-5 мин до достижения эффекта с повторением через 4-6 часов по 2-6 мг;

- Метопролол (корвитол)- 15 мг(1 мг = 1мл) разводят в физиологическом р-ре и вводят 5 мг в/в медленно (1-2 мг в мин), затем каждые 5 мин по 5 мг;

- Атенолол - 5 мг в/в медленно в 10 мл физиологиче­ского р-ра, через 5 мин повторно.

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам или от­сутствии последних можно использовать антагонисты каль­ция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем)

3. Одновременного снижения уровня артериального давления и сократимости миокарда левого желудочка можно добиться при помощи лабеталола, так называемого "гибридного" (αβ) адреноблокатора. 20 мг препарата (2 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологическогор-ра и вво­дят в/в в течение 2 мин. Инъекции повторяют с 5-минутными интервалами до получения эффекта (контролируя число сер­дечных сокращений и артериальное давление) или достиже­ния общей дозы в 300 мг.

4. Купирование боли:

- Нейролептанальгезия: фентанил 0,005% 1-2 мл (0,05-0,1мг) + дроперидол 0,25% в дозе соответственно уровню систолического артериального давления (до 100 мм рт.ст. - 1 мл; до 120-2 мл; до 160 - 3 мл; свыше 160 - 4 мл) в 10-20 млфизиологического раствора в/в медленно (2-4 мин); таламонал 1-2 мл в/в; фентанил при необходимости вво­дится повторно через 30-40 мин; дроперидол через 2-3 часа.

- Наркотические препараты: морфин 1% 1 мл в/в (дроб­но!, растворив в 10 мл. физиологического р-ра) или п/к; промедол 1-2% 1-2 мл в/в, в/м, п/к; омнопон 1-2% 1 мл в/в, п/к; мепередин 5% 1 мл в/в. Одновременно вводят атропин 0,1% 0,5 мл в/в либо метацин; а при угнетении дыха­ния налорфин 0,5% 1-2 мл в/в, в/м, или п/к.

- Атаральгезия: наркотический анальгетик + 1-2 мл 0,5% седуксена.

- Наркоз закисью азота; перидуральная анестезия лидокаином (тримекаином); оксибутират натрия в/в 10-20 мл 20% раствора со скоростью 1 мл в 1 мин.

5. Терапия клинически значимой артериаль­ной гипотензии, которая может быть проявлением боле­вого шока или свидетельствовать о разрыве аорты (во внутрибрюшинное, внутриплевральное пространство или полость перикарда с развитием тампонады сердца). Необходимо бы­строе в/в введение жидкости. В рефрактерных случаях прово­дится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналин, допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

Следует помнить о возможности диагностических оши­бок: при проксимальном расслаивании аорты может развиться окклюзия плечевых артерий, что препятствует точному изме­рению артериального давления на одной или обеих руках.

Дата добавления: 2015-08-18