Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма сердца

Одним из важных разделов кардиологии является диагностика и лечение пароксизмальных нарушений ритма сердца которые могут серьезно отягощать состояние пациентов, а ряде случаев и представлять непосредственную угрозу для их жизни. Наиболее часто экстренная помощь требуется при пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальных тахикардиях. Для эффективного лечения необходима правиль­ная идентификация вида аритмий с помощью записи ЭКГ.

Пароксизмальная мерцательная аритмия возникает как правило, на фоне органического поражения миокарда (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, по­роки сердца, кардиомиопатии, легочное сердце, перикардит, поражение сердца при тиреотоксикозе, алкоголизме и др.).

Лишь у небольшого количества пациентов не удается обна­ружить признаков какого-либо заболевания сердца, в таких случаях используется термин «идиопатическая» мерцательная аритмия.

Следует особо отметить, что пароксизмальная мерца­тельная аритмия может возникать у лиц сWPW синдромом, а также при синдроме слабости синусового узла (синдром брадикардии - тахикардии). Выделение этих вариантов мерца­тельной аритмии представляется важным, поскольку они тре­буют особых подходов к лечению.

На ЭКГ при фибрилляции предсердий нет зубцов Р, вместо них регистрируются нерегулярные осцилляции раз­личной формы и амплитуды - волны фибрилляции f. В зави­симости от их частоты выделяют формы крупноволнистой (350-450 волн в мин) и мелковолнистой (500-700 волн f в мин) фибрилляции предсердий. Эти волны наиболее хорошо выражены в отведениях Ш, аVF,V1,V2. Иногда при очень большой частоте волн их амплитуда столь мала, что ни в од­ном из отведении ЭКГ их не видно. При крупноволнистой форме фибрилляции предсердий может наблюдаться измен­чивость сегмента SТ и зубца Т, что связано с наложением на них волн f.

Хаотическое поступление предсердных импульсов в атриовентрикулярный узел и частичное их блокирование в нем приводят к нерегулярности интевалов RR. Соответст­венно частоте сокращений желудочков выделяют тахисистолическую (выше 90 в мин), нормосистолическую (60-90 в мин) и брадисистолическую (менее 60 в мин) формы фибрил­ляции предсердий.

Более редко встречающееся трепетание предсердий представляет собой правильный координированный эктопиче­ский предсердный ритм. Он может быть обусловлен как функционированием эктопического очага в предсердиях, ра­ботающего с большой частотой, так и наличием в миокарде предсердий круговой волны возбуждения с многократным по­вторением одной и той же петли ее движения.

На ЭКГ при трепетании предсердий также отсутствуют зубцы Р, вместо них регистрируются постоянные по форме и регулярные волныF, частота которых находится в пределах 250-350 в мин (обычная частота 280-300 в мин). Волны тре­петания также наиболее выражены в отведениях Ш, аVF,V1,V2. Атриовентрикулярный узел, как правило, не может про­вести все предсердные импульсы, поэтому устанавливается атриовентрикулярная блокада с постоянным (интервалы RR одинаковые) или непостоянным (интервалы RR разные) ко­эффициентом проведения. При трепетания предсердий не только сегмент SТ и зубец Т, но и комплексы QRS могут де­формироваться наложением крупных волн F.

Появление пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий при синдроме WPW имеет свои особенности: ин­тервалы RR очень коротки и число сокращений желудочков очень велико (более 200 в мин). Это обусловлено функцио­нальной блокадой атриовентрикулярного соединения и прове­дением через дополнительный путь (пучок Кента) большого числа импульсов к желудочкам. Комплексы QRS при этом широкие, деформированные за счет различных по величине Д-волн. При такой высокой частоте сердечных сокращений по­является риск развития фибрилляции желудочков. Считается, что признаком повышенного риска этого служит наличие на ЭКГ минимального интервала RR менее 0,25-0,2 с, что соот­ветствует частоте сокращения желудочков 240-300 в мин.

Лечение пароксизмалъной мерцательной аритмии. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий, ко­гда число сердечных сокращений превышает 120-150 в мин. следует сначала уменьшить их число с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле - верапамила в дозе 10 мг в/в или 80-160 мг внутрь, обзидана - 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь, дигоксина - 0,5 мг в/в. кордарона -150-300 мг в/в. В некоторых случаях после введения этих препаратов происходит не только урежение числа сердечных сокращений, но и восстановление синусового ритма (особен­но после введения кордарона). Если же пароксизм не прекра­тился, после урежения числа сердечных сокращений решается вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма. У больных с очень частыми, рефрактерными к профилактиче­ской терапии пароксизмами можно не стремиться к обяза­тельному купированию приступа, а продолжить прием препа­ратов, урежающих число сердечных сокращений. В остальных случаях обычно пытаются восстановить синусовый ритм. Наиболее эффективными для этого препаратами являются хи- нидин 0.4 г внутрь, далее по 0,2 г через час до купирования или общей дозы 1,6 г; новокаинамид 1 г в/в или 2 г внутрь, далее при необходимости по 0,5 г внутрь через час до купиро­вания или общей дозы 4-6 г; кордарон 300-450 мг в/в; ритми лен 150 мг в/в или 300 мг внутрь.

При нормосистолической форме фибрилляции предсер­дий сразу используют препараты для восстановления синусо­вого ритма.

При пароксизмах мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW противопоказано назначение верапамила и сердечных гликозидов, так как под их влиянием может про­изойти резкое учащение числа сердечных сокращений, сопро­вождающееся выраженными нарушениями гемодинамики, возможны также случаи возникновения фибрилляции желу­дочков. Поэтому для купирования пароксизмов мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW, несмотря на высокую час­тоту сердечных сокращений, сразу применяют новокаинамид (или другие препараты класса I - ритмилен. аймалин, этаци зин) и кордарон.

При синдроме слабости синусового узла (вариант брадикардии -тахикардии) тахикардиальным компонентом в 80-90% случаев является пароксизмальная мерцательная арит­мия. При тахисистолической ее форме для урежения числа сердечных сокращений используют дигоксин. не добиваясь обязательного купирования приступа. Назначение с этой же целью верапамила или обзидана может быть опасным, так как эти препараты нередко вызывают угнетение функции синусо­вого узла после восстановления синусового ритма (опасность асистолии!). При бради- или нормосистолической форме мер­цательной аритмии можно ничего не предпринимать или использовать внутривенное введение эуфиллина (только при резкой брадиаритмии).

Развитие постоянной формы мерцательной аритмии при синдроме слабости синусового узла является скорее положи­тельным моментом, так как устраняет необходимость имплан­тации кардиостимулятора.

Купирование пароксизмов трепетания предсердий про­водится так же, как и пароксизмов мерцания; кроме того, можно использовать чрезпищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания -обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 10-30 с. Эффективность электростимуляции возрастает на фо­не предварительного введения новокаинамида или ритмилена.

Пароксизмальные тахикардии разделяют па 2 группы наджелудочковые и желудочковые, в свою очередь наджелудочковые тахикардии подразделяют на предсердные и атриовентрикулярные.

Среди наджелудочковых пароксизмальных тахикардий подавляющее большинство (около 90%) составляют атриовентрикулярные тахикардии. Они включают 2 разновидно­сти - атриовентрикулярную узловую и атриовентрикулярную с участием дополнительных путей проведения (на фоне синдрома WPW). В основе возникновения пароксизмов в этих случаях лежит механизм повторного входа волны возбужде­ния - ге-епtrу. Для атриовентрикулярной узловой тахикардии, при которой импульс циркулирует в атриовентрикулярном узле, имеющем как минимум два функционально изолирован­ных пути антеградного и ретроградного проведения, харак­терна одновременная деполяризация предсердий и желудоч­ков. В результате этого на ЭКГ в момент пароксизма, как пра­вило, зубцы Р не видны (они совпадают с комплексамиQRS). При атриовентрикулярной тахикардии с участием дополни­тельных путей проведения циркуляция импульса проходит через все отделы сердца: предсердия - атриовентрикулярное соединение - желудочки -дополнительный путь проведения, соединяющий предсердия и желудочки -вновь предсердия, поэтому зубцы Р всегда расположены за комплексами QRSчаще всего на сегменте SТ. Желудочковые комплексы в мо­мент пароксизма не уширены, Д-волны нет. Подобный вари­ант тахикардии наиболее часто встречается у лиц с синдро­мом WPW и называется ортодромным.

Значительно реже при синдроме WPW встречается ан­тидромная над желудочковая тахикардия, при которой цирку­ляция импульса происходит в обратном направлении: антероградно - по дополнительному пути, ретроградно - по нормаль­ной проводящей системе сердца. Во время такой тахикардии комплексы QRS всегда уширены, выражена Д-волна.

Следует отметить, что атриовентрикулярные пароксизмальные тахикардии нередко возникают у лиц, не имеющих признаков органического поражения миокарда.

Предсердная пароксизмальная тахикардия, состав­ляющая всего около 10% всех наджелудочковых тахикардии, как правило, возникает у больных с различными заболевания­ми сердечно-сосудистой системы. Она может быть мономорфной и полиморфной. При мономорфной предсердной та­хикардии на ЭКГ в момент пароксизма выявляются одинако­вые по форме эктопические зубцы Р перед комплексами QRS. Эти зубцы Р отличаются по форме от зубцов Р синусового происхождения. Полиморфная предсердная тахикардия харак­теризуется наличием эктопических зубцов Р, форма которых постоянно меняется. Эта редкая форма предсердной тахикар­дии наблюдается преимущественно у больных с поражением сердца, обусловленном тяжелыми заболеваниями легких; раз­витию се нередко способствует прием бронхолитических пре­паратов.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у больных с органическим поражением миокарда. Наиболее частая причина -- ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного склероза или аневризмы сердца, а также кардиомиопатии, пороки сердца. Изредка встречаются идиопатические желудочковые тахикар­дии у практически здоровых лиц.

По форме желудочковых комплексов на ЭКГ в момент пароксизма желудочковую тахикардию подразделяют на мономорфную и полиморфную. При мономорфной тахикардии форма комплексов QRS остается стабильной, при полиморф­ной она постоянно меняется. Одним из вариантов полиморф­ной желудочковой тахикардии является тахикардия типа «пи­руэт». Отдельным специфическим вариантом является и дву­направленная желудочковая тахикардия, при которой наблю­дается чередование положительных и отрицательных ком­плексов QRS.

Дата добавления: 2015-08-18