Экстрасистолия

Экстрасистола есть преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсами из очага с повышенной возбудимостью, расположенного чаще всего вне синусового узла (интервал R-R перед экстрасистолой укорочен). Временной интервал между экстрасистолами и предшествующими нормальными сокращениями сердца, как правило, не меняется. По этиологии выделяют:

• неврогенные (экстракардиальные) экстрасистолы (вегетативная дистония; рефлекторные воздействия из органов брюшной полости, шейно-грудного отдела позвоночника или лёгких, возникающие при перемене положения тела, переедании, кашле);

• органические экстрасистолы (ишемическая болезнь сердца, ревмокардит, миокардит, дистрофии миокарда, кардиомиопатии);

• токсические экстрасистолы (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином, никотином, угарным газом);

• механические экстрасистолы (травмы или хирургические вмешательства на сердце, коронарография).

По месту своего возникновения выделяют следующие виды экстрасистол:

• наджелудочковые (синусовые, предсердные, узловые);

• желудочковые (из правого или левого желудочка). ЭКГ-признаки наджелудочковых экстрасистол (рис. 5-10):

• интервал R-R перед экстрасистолой укорочен;

• интервал R-R после экстрасистолы удлинен¹, что называется компенсаторной паузой. При наджелудочковой экстрасистолии компенсаторная пауза неполная, т.е. сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов R-R;

• экстрасистолический комплекс QRS не изменен;

• экстрасистолический зубец P' либо не изменен (синусовая экстрасистола), либо расширен и двухфазен (предсердная экстрасистола), либо отрицателен (узловая экстрасистола).

¹ При синусовой экстрасистолии интервал R-R равен нормальному.

Рис. 5-10. Наджелудочковые экстрасистолы (бигеминия)

ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол (рис. 5-11):

• интервал R-R перед экстрасистолой укорочен;

• интервал R-R после экстрасистолы удлинен (компенсаторная пауза полная, т.е. сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы равна сумме двух нормальных интервалов R-R);

• комплекс QRS расширен свыше 0,1 с и грубо деформирован с зазубринами и расщеплениями; имеется дискордантность между самым большим зубцом комплекса QRS и зубцом T;

• экстрасистолический зубец P' отсутствует (экстрасистолический импульс из желудочков не проходит ретроградно через АВ-соединение).

Точную топическую диагностику желудочковых экстрасистол проводят по грудным (вильсоновским) отведениям. Если наибольший зубец экстрасистолического комплекса QRS положителен в правых грудных отведениях (в V_1-2 высокий R) и отрицателен в левых грудных отведениях (в V_5-6 глубокий S), то экстрасистола исходит из левого желудочка. Если наибольший зубец экстрасистолического комплекса QRS отрицателен в правых грудных отведениях (в V_1-2

Рис. 5-11. Желудочковая экстрасистола

глубокий S) и положителен в левых грудных отведениях (в V_5-6 высокий R), то экстрасистола исходит из правого желудочка.

При тяжелых органических поражениях сердца экстрасистолы у одного и того же больного попеременно могут возникать из различных отделов миокарда. При этом комбинируются друг с другом желудочковые и наджелудочковые, право- и левожелудочковые экстрасистолы. Такая экстрасистолия называется политопной и имеет очень серьезный прогноз.

В зависимости от времени и частоты своего возникновения все экстрасистолы делятся на:

• интерполированные (вставочные), когда преждевременное сокращение возникает в нормальном по времени или даже несколько удлиненном интервале R-R. Вставочные экстрасистолы появляются на фоне брадикардии основного ритма, когда желудочковая мускулатура успевает выйти из рефрактерного периода, а следующий синусовый импульс генерирует сокращение в нормальном по времени месте. Компенсаторная пауза отсутствует. Интервал P-Q первого после экстрасистолы сокращения удлинен («утомление АВ-соединения»). Интерполированные экстрасистолы бывают только желудочковыми;

• ранние желудочковые, когда комплекс QRS экстрасистолического сокращения наслаивается на зубец T предшествующего синусового сокращения (феномен «R-на-Т»). Такие экстрасистолы имеют органическое происхождение и являются предвестником возможной фибрилляции желудочков;

• групповые (залповые), когда несколько экстрасистол (желудочковых, наджелудочковых) следуют одна за другой. Групповые экстрасистолы также обладают высоким риском развития фибрилляции желудочков.

Аллоритмия есть последовательное чередование синусовых сокращений с экстрасистолами (желудочковыми или наджелудочковыми), как правило, органического происхождения. Аллоритмия подразделяется на бигеминию (преждевременное сокращение возникает после каждого нормального), тригеминию (преждевременное сокращение возникает после двух нормальных или же после каждого нормального сокращения возникают по две экстрасистолы) и квадригимению (преждевременное сокращение возникает после трех нормальных или же после каждого нормального сокращения возникают по три экстрасистолы) (см. рис. 5-10; 5-12).

Для экстрасистолии характерны следующие клинические признаки:

• чувство удара в прекардиальной области с последующей кратковременной остановкой сердца в компенсаторную паузу (сильнее ощущаются желудочковые экстрасистолы);

Рис. 5-12. Желудочковая бигеминия

• признаки нарушения мозгового кровообращения (головокружение, синкопальные состояния, афазия);

• при аускультации сердца - преждевременное сокращение, расщепление тонов у верхушки, а затем - продолжительная пауза, после которой выслушивается усиленный I тон;

• при пальпации периферического пульса определяется преждевременная пульсовая волна и продолжительная пауза после нее.

В большинстве случаев лица с экстрасистолией не нуждаются в медикаментозном лечении. Антиаритмические препараты назначают лишь в следующих случаях:

• появление выраженных неприятных ощущений и нарушений сна;

• групповые экстрасистолы и аллоритмия;

• политопные экстрасистолы;

• ранние желудочковые экстрасистолы (феномен «R-на-Т»);

• экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;

• экстрасистолы у больных с острым инфарктом миокарда или постинфарктным кардиосклерозом.

Нарушение внутрипредсердной проводимости (внутрипредсердная блокада)

Дилатация и гипертрофия предсердий различного генеза сопровождаются замедлением прохождения синусового импульса через внутрипредсердные проводящие пути. Важным электрокардиографическим признаком нарушения внутрипредсердной проводимости является изменение амплитуды, формы (двухфазный или двугорбый зубец P) и продолжительности зубца P свыше 0,12 с, как это имеет место при P mitrale, P pulmonale, ритме из коронарного синуса.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости (АВ-блокада)

Замедление атриовентрикулярной проводимости возникает вследствие увеличения продолжительности рефрактерного периода в четырех различных местах проводниковой системы сердца, а именно: в предсердиях (4 % случаев), АВ-соединении (91 %

Рис. 5-13. Атриовентрикулярная блокада I степени

случаев), пучке Гиса или одновременно в обеих его ножках (5 % случаев).

Причиной АВ-блокады могут быть ишемическая болезнь сердца, ревмокардит, миокардит различной этиологии, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, интоксикация препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, хинидин, гилуритмал*, гиперкалиемия).

Классификация АВ-блокады:

• Неполная:

- I степени;

- II степени (тип Самойлова-Венкебаха и тип Мобитца);

- высокостепенная.

• Полная (III степень).

АВ-блокада I степени проявляется удлинением интервала P-Q¹ свыше 0,21 с у взрослых или 0,18 с у детей. При этом все синусовые импульсы достигают желудочков, поэтому желудочковые сокращения не выпадают и ритм остается правильным. Измерение интервала P-Q проводят в том отведении, где он самый длинный. В определенных ситуациях, особенно на фоне тахикардии, зубец P наслаивается на зубец T предшествующего сокращения, что может быть неверно расценено как среднеузловой ритм. В подобных случаях полезно назначить препараты из группы М-холинолитиков, улучшающих AV-проводимость. Интервал P-Q при этом уменьшается, а зубец P делается более заметным (рис. 5-13).

АВ-блокада II степени (рис. 5-14; 5-15) характеризуется тем, что некоторые синусовые импульсы не проводятся к желудочкам, отчего отдельные их сокращения выпадают, нарушая тем самым правильность сердечного ритма. Нередко выпадения желудочковых сокращений приводят к возникновению брадикардии. Соотношение между числом сокращений предсердий и числом сокращений желудочков выражается двумя цифрами, например 2:1; 4:3. Как уже было сказано выше, АВ-блокада II степени существует в трех вариантах.

¹ При отсутствии зубца Q измеряют интервал P-R.

Рис. 5-14. Атриовентрикулярная блокада II степени в отношении 2:1

Рис. 5-15. Атриовентрикулярная блокада II степени (тип Самойлова-Венкебаха)

• Тип Самойлова-Венкебаха (Мобитц-I), когда интервалы P-Q прогрессивно удлиняются до тех пор, пока не выпадет отдельное желудочковое сокращение (комплекс QRS в этот момент отсутствует). Интервал P-Q самый длинный перед блокированным комплексом QRS; интервал P-Q первого после паузы сокращения самый короткий, его продолжительность может быть нормальной или удлиненной. Число желудочковых сокращений всегда меньше числа предсердных сокращений (обычное соотношение 3:2 или 4:3). В дальнейшем вышеуказанные изменения периодически повторяются.

• Тип Мобитца (Мобитц-II) характеризуется внезапным выпадением желудочковых комплексов без предшествующего прогрессивного удлинения интервалов P-Q. Продолжительность P-Q при всех проведенных импульсах может быть нормальной или увеличенной¹, но они равны друг другу. Число желудочковых сокращений всегда меньше числа предсердных сокращений (обычное соотношение 3:2 или 4:3).

• Высокостепенная АВ-блокада - блокируются два и более последовательных синусовых импульсов (обычное соотношение 3:1 и более). Иногда на ЭКГ регистрируются лишь один или два комплекса QRS.

Дата добавления: 2015-07-15