Антибактериальные препараты, используемые в лечении и профилактике хронического пиелонефрита тяжелой степени

Препараты выбора	Дозировка
Амоксициллип+клавулановая кислота	в/в по 1,2 г 3 р/д, внутрь по 625 мг 3 р/д
Леволет Р	в/в по 500 мг 1 р/д, внутрь 500	мг 1 р/д
Офлоксацин	в/в по 200 мг 2 р/д, внутрь200	мг 2 р/д
Пефлоксацин	в/в по 400 мг 2 р/д
Ципролет	в/в по 200 мг 2 р/д или 500 мг	1р/Д
Альтернативные препараты	Дозировка
Тикарциллин+клавулановая кислота	в/в 3,2 г 3 р/д
Цефоперазон	в/в 2 г 2-3 р/д
Имипенем+циластин	в/в, в/м 500 мг 2 р/д
Цефтазидим	в/в, в/м 1 —2 г 2 р/д
Цефотаксим	в/в, в/м 1-2 г 2 р/д
Цефтриаксон	в/в, в/м 1-2 г 1 р/д

После лечения обострений больным показано диспансерное наблюдение и обследование каждые 6 месяцев. Значимая бактериурия является показани-

ем для проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности воз­будителя. При часто или непрерывно-рецидивирующем течении хронического пиелонефрита рекомендуются повторные курсы антибактериальной терапии в течение недели с учетом результатов посева мочи, последующую неделю про­водится терапия ростительными уроантисептиками, третью неделю - принима­ется отвар шиповника или витамины. Проводится 4-5 курсов.

При присоединении артериальной гипертензии необходимо ограничить по­требление поваренной соли до 6-8 г/сут. При присоединении почечной недоста­точности необходимо ограничить прием белка.

С целью профилактики рецидивов рекомендуется санаторно-курортное лече­ние, но при этом необходимо помнить, что для проведения санаторно-курортного лечения заболевание должно быть в стадии ремиссии, без нарушения азотовы-делительной функции почек, выраженной артериальной гипертензии. Наиболее часто используются следующие курорты: Железноводск, Краинка, Трускавец, Саирме, Сары-Агач, Янган-Тау. При развитии пиелонефрита на фоне мочека­менной болезни пациентов можно направлять на курорт в том случае, если нет признаков обструкции мочевыводящих путей, отсутствуют препятствия для спонтанного отхождения конкрементов. Благотворное воздействие санаторно-курортного лечения связывают с влиянием климатических факторов, способ­ствующих рефлекторному расширению сосудов, снижению периферического сопротивления, снижению артериального давления, улучшению функции почек.

На курортах используют лечение также минеральными водами, обладаю­щих диуретическим, спазмолитическим и противовоспалительным эффектом. Минеральные воды растворяют слизь, оказывают и спазмолитическое дей­ствие на гладкую мускулатуру мочеточника и лоханки, способствуя отхожде-нию мелких конкрементов. Воды ряда источников «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Джермук» подщелачивают мочу. Диуретическое действие, таких вод как «Нафтуся», «Славяновская», «Смирновская», «Березовская» обусловлено их ги-потоничностью. Вода саимре, напротив, является высокоминерализованной. Ее способность повышать диурез обусловлена наличием в ней кремниевых кислот, в меньшей степени, свободного углекислого газа. На курорте Трускавец прием минеральных вод часто сочетают с аппликациями озокерита.

Санаторно-курортное лечение в сочетании с лечебной физкультурой и ле­чебным питанием благотворно влияют на реактивность организма, приводит к повышению сопротивляемости к инфекции и другим неблагоприятным фак­торам, способствуя уменьшению частоты рецидивов воспалительного повреж­дения почек.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты (ГН) -- группа иммуно-опосредованных заболеваний, с преимущественным поражением клубочков почек и связанными с ними кли­ническими признаками — протеинурией, гематурией, отеками, артериальной гипертензией, снижением функции почек.

Код по МКБ-10 МОО-М08 Этиология и патогенез.

Причинные факторы развития большинства форм хронических гломеру-лонефритов не известны. Для отдельных форм установлена роль инфекции: бактериальной (нефритогенные штаммы р-гемолитического стрептококка группы А - для острого постстрептококкового ГН, вирусной (вирусы гепа­тита В и С, ВИЧ-инфекции), лекарственных препаратов (препараты золота, Д-пеницилламин), опухолей.

Выделяют иммунокомплексные ГН, при которых иммунные комплексы об­разуются как в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы), так и в тка­нях, затем откладываются в мезангии клубочков и в последующем активируют весь каскад комплемента, что обуславливает хемотаксис нейтрофилов, моно­цитов, активность мембраноатакующего фактора, повреждающего мембранные структуры, и сопровождается активацией провоспалительных цитокинов. В от­вет на иммунное повреждение в клубочках развивается воспалительная реакция по типу пролиферации и повреждение мезангиального матрикса. Накопление мезангиального матрикса часто сопровождается склерозированием и облитера­цией клубочков и фиброзом интерстиция, что приводит в дальнейшем к разви­тию почечной недостаточности.

Классификация. Гломерулонефриты могут быть первичными (идиопатиче-скими), их клинические проявления ограничиваются только почками, и вторич­ными, когда поражение почек - является частью системной болезни (чаще СКВ или васкулита).

В зависимости от морфологических изменений ГН подразделяют на проли-феративные и непролиферативные, при этом по данным световой, иммунофлю-оресцентной и электронной микроскопии выделяют несколько гистологических вариантов заболевания.

К пролиферативным формам относят:

• Острый диффузный пролиферативный ГН;

• Экстракапиллярный ГН (ГН с «полулуниями»);

• Мезангиопролиферативный (МПГН);

• 1§А-нефропатия;

• Мезангиокапиллярный ГН.

Для этих форм гломерулонефритов характерено наличие нефритического синдрома.

К непролиферативным формам относят:

• Минимальные изменения;

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• Мембранозный ГН.

Перичисленные заболевания проявляются главным образом нефротическим синдромом.

По клиническому признаку выделяют следующие формы гломерулонефри­тов:

• острый - (потенциально с исходом в выздоровление);

— подострый - (с бурным злокачественным течением);

- хронический - (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

В течение хронических гломерулонефритов выделяют фазу ремиссии и обострения. Для фазы обострения характерно нарастание эритроцитурии (в 5-10 раз), протеинурии, артериального давления и отеков, появление или на­личие нефротического синдрома, развитие острой почечной недостаточности.

Клиническая картина ГН. Заболевание проявляется нефрологическими синдромами, среди которых превалируют:

— изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

— нефротический синдром: протеинурия > 3,0-3,5 г/сут; гипоальбуминемия <30 г/л, гипопротеинемия <60 г/л, гиперхолестеринемия > 6,0 ммоль/л; отеки;

- гипертензионный синдром;

- остный нефритический индром (гематурия, цилиндрурия, олигурия, оте­ки, артериальная гипертензия, азотемия, анемия).

Диагностика. Помимо общеклинических исследований (общего анализа мочи, определения белка сыворотки крови и белковых фракций, холестерина, р-липопротеидов) в диагностике заболевания важными являются определение скорости клубочковой фильтрации по 1УГОКГ), суточной протеинурии, исследо­вание иммунограммы, комплемента сыворотки. Для окончательной диагности­ки необходимо гистологическое исследование биоптата, при этом используются данные световой, иммуно-флюоресцентной и электронной микроскопии.

ПРОФИЛАКТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Первичная профилактика. Поскольку для многих гломерулонефритов до­стоверно не установлена роль конкретных этиологических факторов в развитии заболеваний, то и меры первичной профилактики разработаны не достаточно. Тем не менее, у ряда больных отмечается связь развития заболевания с инфек­цией, простудными заболеваниями. Поэтому рекомендуется проводить рацио­нальное закаливание, понижение чувствительности к холоду, исключение пере­охлаждений с целью предупреждения простудных заболеваний, развития очагов хронической инфекции. Особенно актуально проводить данные мероприятия среди молодых людей, в семьях которых отмечались ранее случаи развития гломерулонефритов. С этой целью проводится укрепление организма для повы­шения его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры, полноценное питание и регулярный отдых повышают устой­чивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды.

Следует избегать контактов с больными стрептококковыми инфекциями. Для своевременного выявления и лечения очагов хронической инфекции прово­дится регулярный осмотр и санация полости рта, миндалин и ротоглотки, при­даточных пазух и кожи. В случае обострения хронического тонзиллита, фарин­гита, при ангине необходима адекватная антибактериальная терапия в течение 7—10 дней. Через 2-3 недели после выздоровления обязательно выполнить кон­трольное исследование анализов мочи с целью исключения развития повреж-

дения почек. Женщинам, перенесшим острый гломерулонефрит, разрешается беременность не ранее, чем через 3 года после выздоровления.

Необходимо проявлять настороженность при повторной вакцинации, введе­нии сывороток лицам, у которых на их введение раньше наблюдались аллерги­ческие реакции, патологические изменения в моче. С осторожностью необходи­мо относиться к назначению лекарственных препаратов лицам с повышенной чувствительностью к ним.

Поскольку ГН часто протекают бессимптомно, то с целью наиболее раннего выявления заболевания, анализы мочи должны сдаваться при любом обследова­нии состояния здоровья, во время и после простудных заболеваний, при посту­плении на работу, при заполнении санаторно-курортной карты.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания. С целью вторичной профилак­тики гломерулонефритов необходимо продолжать патогенетическую и симпто­матическую терапию, начатую в стационаре. Патогенетическая терапия прово­дится, прежде всего, при высокой активности процесса (особенно при высокой протсинурии, наличии нефротического синдрома). В случае впервые возникше­го нефротического синдрома, протекающего без гематурии и гипертензии, на­значают глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг в сутки с медленным сниже­нием до минимально возможной поддерживающей дозы). При тяжелых формах ГН, в том числе быстропрогрессирующем, проводят пульс-терапию метилпред-низолоном 10 мг/кг (0,5-1,5 г) на введение, внутривенно капельно 3 дня подряд. Противопоказанием к использованию глюкокортикостероидов является тяжелая гипертензия, активный миокардит, выраженная кардиомиопатия.

При последующих рецидивах заболевания лечение начинают с глюкокорти-коидов, затем используют цитостатики или селективные иммунодепрессанты. Из цитостатиков предпочтение отдается алкилирующим агентам (циклофосфа-мид, хлорбутин), менее предпочтителен азатиоприн. Из группы селективных иммунодепрессантов обычно используются циклоспорин А, микофенолата мо-офетил.

При быстро прогрессирующем течении ГН назначают большие дозы глюко-кортикоидов и цитостатиков внутрь или в виде пульсов.

В отношении гематурических форм заболевания единой тактики профилак­тической терапии нет.

Всем больным, страдающим ГН, для предупреждения обострений необхо­димо соблюдать режим дня, избегать чрезмерного физического и психического утомления, длительных командировок. Категорически запрещается ночная рабо­та, работа на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах и сырых помещениях. Рекомендуется отдых в постели днем в течение 1-2 ч. Ежегодно больному показано лечение в специализированном стационаре. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме. При выписке после амбулаторного лечения целесообразно проведение контрольного анализа мочи, при наличии признаков активизации процесса - показана госпитализация

в нефрологический стационар. Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции: тонзиллита, аднексита, холецистита, парадонтита, предупреждение интеркуррентных заболеваний. При возникнове­нии последних назначают 7-10-дневный постельный режим, 8-10-дневный курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра), антигистаминные средства.

В период полной ремиссии возможна хирургическая санация хронических очагов инфекции.

Для детей отвод от прививок не менее чем на 5 лет после наступления пол­ной клинико-лабораторной ремиссии (вакцинация полиомиелита возможна че­рез 2 года после наступления ремиссии); школьное обучение на дому в течение всего периода проведения иммуносупрессивной, антикоагулянтной терапии; освобождение от экзаменов.

Молодым женщинам, страдающим хроническим гломерулонефритом, бере­менность разрешается только при наличии стойкой клинико-лабораторной ре­миссии. Не рекомендуется беременность при наличии нефротического синдро­ма, трудно коррегируемой артериальной гипертензии, при нарушении функции почек, других признаках обострения заболевания.

Диета больных ГН зависит от клинического варианта хронического гломе-рулонефрита и функционального состояния почек. При хроническом гломеруло-нефрите с изолированным мочевым синдромом и сохранной азотовыделитель-ной функцией можно назначить общий стол (диета № 15), но при этом следует ограничить прием поваренной соли до 8-10 г в сутки; ограничиваются острые блюда, приправы. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно группы В, С и Р, белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), углеводов. Рекомендуются соки, компоты из овощей, фруктов и ягод, содержащие много витаминов. В умеренных дозах в пищу разрешается добавлять вкусовые припра­вы (перец, горчица, хрен и др.), а также лук, чеснок. Запрещается употребление алкогольных напитков. Требуется большая осторожность при введении вакцин, сывороток, во время прививок, так как возможен рецидив заболевания, особенно у лиц с повышенной аллергической настройкой организма.

Если больным необходимо продолжать в поддерживающих дозах нача­тое в стационаре лечение метиндолом (амбулаторно в дозах 50-75 мг в сутки) в сочетании с курантилом (75-100 мг в сутки) в течение 3-12 месяцев, то при этом требуется тщательный контроль за их состоянием, уровнем артериально­го давления, анализами мочи и крови. Более строгий контроль необходим, если больным острым гломерулонефритом с затянувшимся течением рекомендова­на длительная терапия в амбулаторных условиях иммунодепрессивными пре­паратами или глюкокортикостероидными гормонами. Дозы поддерживающей терапии, ее продолжительность указывают в выписке из истории болезни при уходе больного из стационара. Больные хроническим (компенсированным) гло­мерулонефритом с латентной формой (изолированным мочевым синдромом), характеризующимся наиболее благоприятным течением, могут выполнять рабо­ту по своей профессии, если она не связана с возможностью переохлаждения

и большой физической нагрузкой, с ночными сменами. Питание должно быть разнообразным и полноценным как в содержании белков, жиров и углеводов, так и витаминов. Существенных ограничений в употреблении поваренной соли не требуется, но все же пища должна быть слабосоленой. Разрешается приме­нять в умеренных дозах лук, чеснок, петрушку и другие вкусовые приправы (перец, хрен, горчица и т.п.). Периодически, особенно весной, рекомендуется проводить курсы витаминотерапии витаминами С, В6, В1, В₁₂, аскорутином, никотиновой кислотой.

При гипертонической форме ХГН, кроме правильного трудоустройства, больным рекомендуется более строго соблюдать диету с ограничением поварен­ной соли (6-8 г в сутки) и жидкости, с исключением или существенным огра­ничением экстрактивных и возбуждающих веществ (наваристые супы, острые блюда, кофе, крепкий чай и др.). Запрещается курение и употребление алко­гольных напитков. Вкусовые приправы разрешаются, но в более ограниченных количествах, чем при латентной форме нефрита. Под контролем артериального давления проводится лечение поддерживающими, индивидуально подобранны­ми дозами гипотензивных средств. При необходимости их сочетают с салурети-ками (гипотиазид, фуросемид или лазикс, верошпирон и др.), что способствует более быстрому снижению артериального давления и особенно показано, если наряду с гипертензией имеются отеки или склонность к их образованию. При высоком и стойком уровне артериального давления можно под строгим контро­лем назначить капотен (каптоприл), адреносимпатолитики (исмелин, изобарин) в индивидуально подобранных оптимальных дозах с учетом опасности развития ортостатического коллапса. Способствует снижению артериального давления и повышению эффективности гипотензивных средств диета с большим содер­жанием калия и бедная натрием (например, рисовая).

У больных с гематурической формой ХГН трудоустройство и диета ана­логичны таковым при ХГН с изолированным мочевым синдромом, однако ре­комендуются продукты, содержащие в большом количестве витамины С и Р (лимоны, лук, настой шиповника и др.). При усилении гематурии необходимо назначать аскорбиновую кислоту, или витамин С, кальция хлорид или кальция глюконат внутрь в течение 10-14 дней, рутин или аскорутин, димедрол или пи-польфен. При значительном нарастании гематурии назначают эпсилон-амино-капроновую кислоту по 1,0 г 3-4 раза в течение 5-7 дней, 10% раствор кальция хлорида внутривенно, викасол внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней, дицинон.

Больные с нефротической формой ХГН нуждаются в особенно тщательном наблюдении за их состоянием и контроле за диетой. Им показана симптоматиче­ская, а при необходимости и поддерживающая патогенетическая терапия имму-нодепрессивными препаратами, глюкокортикостероидами, антикоагулянтами, препаратами 4-аминохинолинового ряда, метиндолом. Трудоспособность этих больных в большинстве случаев существенно снижена, а иногда в связи с выра­женным отечным синдромом и вообще утеряна. Они должны избегать малейше­го охлаждения, простудных заболеваний и инфекций, к которым весьма склонны

в связи со снижением защитных свойств организма. Особое внимание следует уделять диете. Пища должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела), жиров, углеводов, хо­рошо витаминизирована. Требуется ограничение поваренной соли (до 1-Л г в сутки) и жидкости (600-800 мл в сутки с учетом жидких блюд, компотов). Ре­комендуются арбузы, дыни, тыква, виноград, курага, бананы, обладающие моче­гонным действием.

В зависимости от наличия и степени выраженности отечного синдрома пока­заны диуретические средства в индивидуально подобранных дозах (фуросемид, лазикс, верошпирон, урегит, альдактон, гипотиазид и др.) либо сочетание са-луретиков (лазикс, гипотиазид) с калийсберегающими (верошпирон, альдактон) препаратами. При длительном применении мочегонных средств рекомендуется одновременно назначать препараты калия (панангин, аспаркам, калия оротат, ка­лия хлорид), а также употреблять продукты, богатые калием (рис, сухофрукты, изюм, неочищенный картофель, курага, урюк и др.), разрешаются и вкусовые приправы (лук, перец, хрен, горчица и др.).

При смешанной форме, наиболее тяжелой по течению, необходимо соблю­дать принципы вторичной профилактики, рекомендуемые больным с гипер­тонической и нефротической формами хронического гломерулонефрита. Эта группа больных требует самого серьезного и внимательного отношения к ним, нуждается в постоянном наблюдении и симптоматическом лечении (применение гипотензивных и мочегонных средств, препаратов калия), в значительном огра­ничении поваренной соли и жидкости.

При хроническом гломерулонефрите, протекающем с артериальной гипер­тензией или нефротическим синдромом, количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г. Снижению частоты обостре­ния способствует и санаторно-курортное лечение. Санатории для лечения таких больных расположены в зоне жаркого климата: летом - это юг Украины, север­ный Кавказ и Южный берег Крыма; в весенне-летне-осенний период - полу­пустынный климат Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистана (Бухара). Лечение на климатических курортах показано больным хроническим гломеру-лонефритом с изолированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеинурии. На курорты можно направлять также больных с нефритическим синдромом (при отсутствии обострения) и с артериальной гипертензией, но при условии умеренного повышения артериального давления. Длительность лече­ния должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повторяют на следующий год.

Дата добавления: 2015-07-14