Методы диагностики. Клинический метод с оценкой предрасполагающих факторов

Клинический метод с оценкой предрасполагающих факторов, субъектив­ных и объективных признаков играет первостепенное значение у пациентов с ЖКБ. Кроме того, используются:

Скрининговые методы:

• Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, бел­ковые фракции, СРВ, холестерин, амилаза, сахар крови;

• Ультрасонография (УЗИ);

• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Уточняющие методы:

• Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма;

• Динамическое УЗИ;

• Эндоскопическое УЗИ;

• ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;

• КТ, МРКТ с холангиографией;

• Динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99т Тс;

• Фракционное дуоденальное зондирование.

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию ЖКБ, имеет значение своевременная санация желчевыводящих пу­тей, устранение их дискинезии, рациональное питание, своевременное лечение обменных заболеваний.

Программа первичной профилактики ЖКБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева­ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене­нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникнове­ния ЖКБ включает анкетирование с целью выявления предболезненных состо­яний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска ЖКБ

1. Генетические:

• Семейная предрасположенность;

• Ферментативные дефекты синтеза солюбилизантов желчи;

• Аномалии развития билиарного тракта.

2. Пол, возраст, индивидуальные особенности. Правило «56>: &та!е - жен­щина, га! - полная, га!Г - блондинка, ГоШея - старше 40 лет, тегШе - неоднократно рожавшая.

3. Демографические:

• Белая раса

• Пожилой возраст

4. Диетические:

• Пища, бедная растительными волокнами, а также с избытком углеводов и животных белков;

• Голодание с резкой редукцией массы тела;

• Длительное парентеральное питание;

5. Медицинские:

• Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена (фибраты), цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота);

• Ожирение;

• Сахарный диабет;

• Дислипопротеидемия;

• Частые беременности;

• Воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация);

• Функциональные билиарные расстройства;

• Холецистэктомия;

• Хронические запоры.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЖКБ с осу­ществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устра­нению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное пи­тание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний, осторожное использование лекарствен­ных препаратов и т. д.

V. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, на­правленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики ЖКБ.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики ЖКБ - сниже­ние активности процесса камнеобразования в желчевыводящей системе, часто­ты рецидивов калькулезного холецистита и желчных колик, предупреждение развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с ЖКБ и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.

Лечебные мероприятия при ЖКБ включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание.

На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5 с исключе­нием алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холесте-

рином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100- 150 г сырых окощсй и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

Лечение пациентов с ЖКБ I стадии:

1. Активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии;

2. Лечебное питание - стол № 5;

3. Нормализация массы тела;

4. Коррекция эндокринных и обменных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов, дислипидемия и др.);

5. Антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей;

6. Лечение хронических заболеваний печени и системы крови;

7. Нормализация физико-химического состава желчи (Урсофальк 4-10 мг/кг на ночь в течение 3-6 месяцев, курсы 1-2 раза в год);

8. Коррекция состояния кишечной микрофлоры (курсы пребиотической те­рапии Мукофальком, Закофальком 1-2 раза в год);

9. Нормализация функционального состояния поджелудочной железы (се­лективные спазмолитики - дюспаталин, ферменты-креон, при необходимости -секретолитики);

10. Нормализация функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди (см. соответствующий раздел выше).

Схема терапии больных ЖКБ I стадии

1 ступень: нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсофальк 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень: коррекция кишечного дисбиоза: Мукофальк по 1—2 пакетика в день; дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотичекой целью.

Профилактика: 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия ур-содезоксихолиевой кислотой в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужи­на - 4 недели.

Лечение пациентов с ЖКБ II стадии:

При курации данной категории больных сохраняются основные направления лечения, которые проводятся при I стадии ЖКБ. Кроме этого, проводятся:

1. Медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот - по показаниям;

2. Комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная литотрип-сия) - по показаниям.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины забо­левания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней яв­ляются:

- Холестериновые конкременты;

- Размеры камней не более 15-20 мм;

- Сохраненная функция желчного пузыря;

- Желчный проток заполнен камнями менее чем наполовину;

- Проходимый пузырный проток;

- Общий желчный проток свободен от конкрементов;

- Отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, холестирамина. Критериями исключения литолитической терапии служат:

- Камни диаметром более 20 мм;

- Множественные конкременты, занимающие более 50% площади тени желчного пузыря;

- Острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных прото­ков;

- Частые приступы печеночной колики;

- Осложнения ЖКБ;

- Невизуализируемый, а также «фарфоровый» желчный пузырь;

- Цирроз печени;

- Язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения;

- Хронический панкреатит в фазе обострения;

- Воспалительные заболевания кишечника;

- Резекция подвздошной кишки, диарея;

- Беременность;

- Сахарный диабет;

- Неготовность больного следовать лечебным рекомендациям. Препаратом выбора для проведения медикаментозной литотрипсии является

урсодезоксихолиевая кислота (Урсофальк) - выпускается в капсулах и суспен­зии по 250 мг. Препарат назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длитель­ность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 ме­сяцев. При наличии абдоминального дискомфорта, связанного с проявлениями функциональных расстройств билиарного тратка, дозу следует титровать, на­чиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. На фоне литолитической терапии каждые 6 меся­цев проводят динамические УЗИ. Эффективность лекарственного растворения камней зависит от правильного отбора пациентов, дозы препарата, длительно­сти и непрерывности лечения. Частота полного растворения конкрементов со­ставляет 20-30%. Лучшие результаты (60-70%) получены у больных с камнями диаметром менее 5 мм. При «плавающих» конкрементах частота растворения увеличивается.

Важно отметить, что медикаментозная литолитическая терапия сопрово­ждается гораздо меньшим количеством побочных эффектов при соблюдении определенной этапности. Так, на первом этапе целесообразно проводить коррек­цию функционального состояния поджелудочной железы (секретолитик и/или

антацид, фермент, селективный спазмсолитик) в течение 2 4 недель. На втором тгапе осуществляется восстановление; нормального состава кишечной микро­флоры (деконтаминация, пробиотик и: пребиотик) в течение 4 недель. Заключи­тельным этапом является коррекция реологических свойств желчи (Урсофальк 1 раз в день, начиная с 1 капсулы и постепенно увеличивая дозу до необходимой (10-15 мг/кг) под прикрытием спазмолштиком (Дюспаталин).

В качестве критериев отбора для проведения ударно-волновой литотрипсии

выступают:

1. Объем камня (диаметр до 30 мм));

2. Холестериновые камни;

3. Нормальная сократимость желчшого пузыря после применения алимен­тарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 30-50%);

4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом;

5. Исключение наличия пигментнгых конкрементов.

Противопоказаниями к проведеншю ударно-волновой литотрипсии явля­ются:

1. Значительные размеры конкремшнтов;

2. Их кальцификация;

3. Нарушение функции желчного)пузыря;

4. Нарушение свертывания крови..

Эффективным методом в лечении! ЖКБ является чрескожный чреспеченоч-ный литолиз. Суть метода заключаемся во введении в желчный пузырь через кожу и ткань печени тонкого катетераи Через катетер медленно капельно вводит­ся (5-10 мл) метил-терц-бутиловый эсфир. Чрескожный чреспеченочный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболевания. При этом можно рас­творить до 90% конкрементов. Дополнительный прием УДХК при проведении данной процедуры предупреждает вь,щадение холестерина в осадок.

Схема терапии бюльных ЖКБ II стадии 1 ступень: коррекция моторно-эвжкуаторной функции и интрадуоденально-

го рН:

- Мебеврин 400 мг/сут в 2 приеми за 20 мин до еды - 4 недели;

- Эрмиталь 10000-25000 Ед по \ капсуле 3 раза в день в начале еды - 4 не­дели;

- Антацидный препарат, через 4Щ минут после еды и на ночь, до 4 недель. // ступень: коррекция кишечногс» дисбиоза:

- Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней;

- Мукофальк по 1 пак. 3 раза в Д(ень, нормазе по 2,5-5 мл в день 200-500 мл

на курс;

- Бион 3 по 1 таблетке 1 раз в дсзнь, до 4 недель.

III ступень: нормализация реопо.гии желчи - растворение конкрементов:

- Урсофальк - прием с 250 мг/суг (4-6 мг/кг), далее еженедельное повыше­ние дозы до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до 3-6, в ряде случаев 12 месяцев (до растворения конкремента). В дальнейшем,

2 раза в год по 3 месяца или постоянно, поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 при­ема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

Лечение пациентов с ЖКБ III стадии:

Для пациентов данной категории применяются основные направления тера­пии, используемые при ЖКБ II стадии. Кроме того, проводится:

1). Адекватное купирование приступа желчной колики

Дата добавления: 2015-07-14