Возможность применения различных гепатопротекторов в зависимости

от патологии:

Патология печени	Фосфоли-пиды	Адеметио-нин	Силима-рин	УДХК
Острые и хронические вирус­ные гепатиты	-	-	+/-	+
Лекарственное/токсическое поражение печени	+/-	+/-	+	+
Алкогольная болезнь печени	+/-	+	+	+
НАСГ	-	-	+/-	+
Холестаз беременных	-	-	+/-	+
Аутоиммунный гепатит и «синдромы перехлеста»	-	-	+/-	+
Первичный билиарный цирроз	-	-	+/-	+
Первичный склерозирующий холангит	-	-	-	+
Поражение печени при муко-висцидозе	-	-	-	+

В ряде случаев целесообразно сочетанное применение гепатопротекторов из разных групп. Выбирая гепатопротекторы с различными механизмами дей­ствия можно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания.

Например, преимущественным механизмом действия адеметионина, ЭФЛ и силимарина является уменьшение процессов перикисного окисления липидов в гепатоцитах. В то же время УДХК преимущественно действует за счет вытес­нения токсичных гидрофобных желчных кислот при холестазе. Совместное при­менение УДХК и любого из вышеперечисленных препаратов в данном случае может существенно ускорить позитивную динамику при лечении.

Коррекция нарушений в функционировании антиоксидантных систем орга­низма с помощью препаратов антиоксидантного типа действия на основе сукци-ната является одним из перспективных направлений нормализации клеточного метаболизма и способствует восстановлению функциональной активности раз­личных клеток, включая гепатоциты и клетки системы мононуклеарных фаго­цитов печени.

Среди зарегистрированных лекарственных средств, применяемых в гепато-логии, которые имеют в своем составе янтарную кислоту в качестве основного компонента, имеются: Реамберин, Ремаксол.

Дополнение схем противовирусной терапии курсовым назначением инфу-зионной терапии Реамберином увеличивает общую эффективность лечения и уменьшает побочные эффекты интерферонотерапии. В условиях подобной комплексной терапии восстанавливается чувствительность к противовирус­ным препаратам группы интерферонов, достигается иммунокорригирующий эффект.

Препараты янтарной кислоты являются патогенетически обоснованным средствам лечения больных ХВГ. При оптимизации противовирусной терапии с целью повышения общей эффективности лечения необходимо ориентировать­ся не только на влияние компонентов лечения на процессы персистенции виру­са (наличие вируса в крови, интенсивность его репликации в печеночной ткани и в периферической крови), но и на возможности изменения метаболических процессов с помощью адекватных средств коррекции.

ЦИРРОТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ)

Цирроз печени (ЦП) рассматривается как необратимый диффузный про­цесс, характеризующийся наличием фиброза, перестройкой нормальной архи­тектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и вну-трипеченочными сосудистыми анастомозами.

Распространенность. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20^40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.

Этиология и патогенез. В развитии цирроза печени доказана этиологи­ческая роль гепатотропных вирусов В, С, В, О, Р, ТТУ, алкоголя, генетически

обусловленных нарушений обмена железа (гемохроматоз), меди (болезнь Виль­сона-Коновалова), недостаточности альфа-1-антитрипсина, воздействия некото­рых токсических и медикаментозных средств, болезней желчных путей, сифи­лиса, малярии, туберкулеза и других. Частота циррозов неизвестной этиологии (криптогенных) достигает 25-30%. Эволюция хронического гепатита в цирроз зависит от тяжести первичного поражения печени, в основе которого лежат им­мунные -и аутоиммунные процессы. Развитие необратимого склероза при цир­розе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, длительным воз­действием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом.

По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз печени определяют как про­цесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) Непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хрониче­ское воспаление;

б) Непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) Несбалансированного фиброгенеза;

г) Нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных до­лек во всей печени.

Классификация. В классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цирроз печени рассматривается как финальная стадия хронического гепа­тита.

По международной классификации болезней печени различают:

• Микронодулярный (мелкоузловой),

• Макронодулярный (крупноузловой),

• Смешанный (микро-макронодулярный) цирроз.

Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации диаметром менее 3 мм и перегородками одинаковой ширины. Макронодулярному циррозу свойственны крупные (до 5 см в диаметре) узлы и полиморфные септы.

В дополнение к этим формам выделяют неполный септальный цирроз, при котором в узлах отчетливо видны черты регенерации. Между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная, перегородка, связывающая участки порталь­ных трактов, некоторые из которых заканчиваются, слепо не образуя типичные псевдодольки. Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодуляр-ного, алкогольный цирроз - микронодулярного типа.

КодыпоМКБ-10:

• К70.3 Алкогольный цирроз печени.

• К74.3 Первичный билиарный цирроз.

• К74.4 Вторичный билиарный цирроз.

• К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.

• К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

Клиника. Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспале­ния, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портально­го кровотока. Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питатель­ных веществ из сосудов в клетки печени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым фиброгенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов.

Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и проходит в своем развитии три стадии:

1. начальную, нередко протекающую латентно (компенсированная стадия) без признаков биохимической активности;

2. стадию сформировывающегося цирроза с клиническими признаками пор­тальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсирован-ная стадия);

3. декомпенсированную стадию с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточнои недостаточностью.

Скорость прогрессирования цирроза определяется активностью процесса печени. Симптомы активного цирроза печени проявляются повышенной утом­ляемостью, похуданием, потерей массы тела. Нередко отмечается зуд кожи, тя­жесть в правом подреберье. Объективно выявляется иктеричность кожных по­кровов и слизистых, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, «голова медузы», контрактура Дюпюитрена. Характерно увеличение печени и селезенки.

Одним из часто встречающихся синдромов при циррозе печени является портальная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены). Портальная гипертензия чаще вызвана нарушением кровотока различного про­исхождения и локализации: портальных сосудов, печеночных вен и нижней полой вены. Основные симптомы гипертензии проявляются развитием колла-тералей на передней брюшной стенке, расширением геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом.

В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение портальной гипертензии на:

- Предпеченочную — препятствие кровотоку локализуется в стволе ворот­ной вены или ее крупных ветвях;

- Постпеченочную - препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее пече­ночных вен;

- Внутрипеченочную - препятствие кровотоку находится в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в свою очередь делится на пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную.

Осложнения цирроза: асцит, «печеночный» гидроторакс, спонтанный бакте­риальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром.

Факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка являются:

1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к концен­трическому сужению просвета пищевода.

2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки желудка.

3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого по Чайлду-Пью (табл. № 49).

Таблица 49 Классификация печеночноклеточной дисфункции по Чайлду-Пью

Признаки	Печеночноклеточная дисфункция
А	В	С
Билирубин, мг/дл	<2	2-3	>3
Альбумин, мг/л	>3,5	3-3,5	<3
Протромбиновый индекс, %	80-100	79-60	<60
Асцит	нет	легко контролируется	плохо контролируется
Неврологические нарушения	нет	минимальные	кома
Состояние питания	отличное	хорошее	плохое

Одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозах печени различной этиологии является кровотечение из варикозно-рас-ширенных вен пищевода. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных в дальнейшем 30% погибают во время реци­дива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого эпизода.

Выделяют три типа гемодинамических реакций у больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и же­лудка.

1. Гипертонический тип кровотечения характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов.

2. Гипотонический тип, характеризующийся уменьшением общего перифе­рического сопротивления сосудов, высоким уровнем активности плазмы, чаще встречается у больных циррозом печени на дистрофической стадии заболевания.

3. Переходный гипотонический тип встречается у больных с умеренным снижением общего периферического сопротивления сосудов. При отсутствии вазопрессорной терапии, переливания цельной крови, переходный гипотониче­ский тип как правило переходит в гипотонический.

Гиперспленизм представляет собой синдром, сопровождающийся сплено-мегалией, выражающейся усилением и извращением нормальной функции се­лезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов.

Наиболее частое осложнение цирроза печени - асцит, который возникает у 60% больных компенсированным циррозом печени в течение 10 лет. Асци-тическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным факторам, предрасполагающим к развитию асцита. Асцит развивается в позд­них стадиях заболевания и является признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Развитию асцита при циррозе печени способствует гипоаль-буминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления в крови, на­рушение водно-электролитного баланса, гипертензия в лимфатической системе печени, ее функциональная недостаточность. Асцит как проявление портальной гипертензии вначале является транзиторным, поддается медикаментозной тера­пии, в последствии становится резистентным к консервативной терапии, воз­никает необходимость проведения лапароцентеза. Асцит может осложниться развитием спонтанного бактериального перитонита и привести к летальному исходу.

Развитие спонтанного бактериального перитонита инициируется микробной контаминацией асцитической жидкости. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асци-тическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки, но возможно и гематогенное распространение инфекции на фоне персистиру-ющей бактериемии вследствие генерализованного снижения резистентности организма. Спонтанный бактериальный перитонит клинически проявляется разлитыми болями в брюшной полости различной интенсивности, лихорадкой, рвотой, диареей, признаками пареза кишечника. У ряда больных развивается септический шок, почечная недостаточность. При перитоните, осложненном по­чечной недостаточностью, летальность достигает 55-84%.

Гепаторенальный синдром (ГРС) - прогрессирующая почечная недостаточ­ность, которая развивается на фоне тяжелого заболевания печени, протекаю­щего с синдромом портальной гипертензии, характеризуется: олигурией (ме­нее 400-500 мл мочи в сутки); повышением уровня сывороточного креатинина в 2 раза и более, снижением скорости клубочковой фильтрации в 2 раза и более (до 20 мл/мин и ниже); отсутствием других причин для развития почечной недо­статочности. ГРС встречается у 15% пациентов в течение 6 месяцев с момента появления асцита и является крайне неблагоприятным фактором прогноза забо­левания. Улучшение функции почек происходит лишь у 4-10% больных. От мо­мента манифестации ослажнения 75% пациентов умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение цен­тральной нервной системы, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хро­нических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Вы­деляют две основные формы ПЭ - энцефалопатия при острой печеночной недо­статочности и энцефалопатия при хронических гепатитах и циррозах печени. Классификация печеночной энцефалопатии: острая; латентная; клинически вы-

раженная (хроническая, рецидивирующая); особые формы: гепатоцеребральная дегенерация; спастический парез.

В развитии энцефалопатии при острой печеночной недостаточности вслед­ствие массивного распада печеночных клеток преобладают факторы паренхи­матозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. Энцефалопатия при хронических заболеваниях печени, как правило, обусловлена портосистемным внутри- и внепеченочным шунтирова­нием. Провоцирующими факторами энцефалопатии являются: избыточное по­требление животных белков или попадание белков крови в желудочно-кишеч­ный тракт при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешатель­ства, парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости, со­путствующая инфекция и др. Энцефалопатия у больных циррозом печени мо­жет быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермигтирующей, длящейся многие месяцы или даже годы. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.

Энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в печеночную кому, если не исключаются этиологические и патогенетические факторы, способствующие ее развитию. При латентной энцефалопатии клини­ческие симптомы ПЭ отсутствуют, но при дополнительных исследованиях вы­является ряд нейропсихических нарушений. У больного циррозом печени ла­тентная стадия ПЭ выявляется в 50-70% случаев.

Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия ПЭ, выражающаяся в поте­ре сознания, отсутствии ответа на все раздражители. Исходом энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью является эндогенная (истин­ная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, экзогенная, ложная) кома яв­ляется терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с вы­раженным коллатеральным кровообращением. При выраженных электролитных нарушениях выделяют электролитную кому.

Клинические проявления синдрома ПЭ складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики и электро­энцефалографических изменений. Наиболее характерным неврологическим признаком является «хлопающий треммор» (астериксис). Глубокие сухожиль­ные рефлексы обычно повышены. Изолированные расстройства интеллекта наиболее легко выявляются в виде конструктивной апраксии, которая оцени­вается по почерку, тесту линий или построения пятиконечной звезды. Для ПЭ характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатия, краткость ответов. Изменение личности включает раздражительность, потерю интереса к окружающему. Менее важными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Клинические симптомы дополняются изменениями

на ЭЭГ в виде медленных, высокоамплитудных трехфазных волн, не являющих­ся специфическими, а также повышением концентрации аммиака в крови. Про­грессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдро­ма характерно для острой д хронической печеночной недостаточности.

Диагностика. Диагностика цирроза аналогична исследованиям на доцир-ротической стадии хронических гепатитов, но имеет некоторые особенности. В клиническом анализе крови отмечаются увеличенное СОЭ, лейкопения, тром-боцитопения, реже - анемия, как проявление гиперспленизма при декомпен-сированной функции селезенки. Исследование биохимического анализа крови выявляет наличие синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалитель-ного синдромов, а также печеночно-клеточной недостаточности, свидетельству­ющей о снижении белок-синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия). При проведении УЗИ наблюдается увеличение диаметра воротной, селезеночной вен, наличие спленомегалии. Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию. Для выяв­ления ВРВ пищевода используется эзофагография, ФГДС. При радиоизотопном исследовании печени оценивается процент накопления радиофармпрепарата (РФП) селезенкой (для выявления гиперспленизма). Магнитно-резонансная хо-лангиография — неинвазивный метод, позволяющий визуализировать билиарное дерево.

Различают низкую, среднюю и высокую степень активности цирроза. О сте­пени активности процесса судят по комплексу клинико-лабораторных показате­лей и гистологических изменений печени. Для определения степени активности наибольшее диагностическое значение придают уровню активности амино-трансфераз, содержанию гамма-глобулинов, альбумина, билирубина, показате­лям осадочных проб, морфологическим данным. Гистологически (морфологи­чески) при цирротической стадии процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины, выраженных фиброзных изменений. Наблюдается пере­стройка морфологической архитектоники печени, расширение, фиброзирование и умеренная инфильтрация портальных трактов преимущественно за счет лим­фоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Нарушается погра­ничная пластинка. При отсутствии в пунктате ложных долек и наличии других признаков цирроза ответ может быть лишь предположительным. При гистоло­гическом исследовании биоптатов цирротической печени может быть выявлен целый ряд этиологических маркеров.

Диагностика осложнений. Напряженный асцит сопровождается выражен­ным увеличением размеров живота, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Напряженному асциту часто сопутствует гидроторакс. «Печеночный» гидроторакс при декомпенсированном циррозе печени встречает­ся у 5-12% больных, при этом у большинства выпот локализуется в правом плев­ральном синусе, возможна и билатеральная локализация. В диагностике отечно-асцитического синдрома, помимо методов объективного осмотра, применяются измерение водного баланса, массы тела, окружности живота, рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у боль­ных циррозом печени проявляются рвотой алой кровью, меленой, приводят к значительному ухудшению функции печени, прогрессированию асцита, жел­тухи, печеночной энцефалопатии. Эндоскопическое исследование при этом ос­ложнении может нести не только диагностическую, но и лечебную функцию (лигирование, стентирование ВРВ пищевода).

Решающее значение в диагностике спонтанного бактериального перитони­та имеет исследование асцитической жидкости. Диагноз спонтанного бакте­риального перитонита правомочен при положительном результате посева ас­цитической жидкости, количестве нейтрофилов более 250 в 1 мм³ (либо более 500 в 1 мм³ независимо от результатов посева) и отсутствии интраабдоминаль-ного источника инфицирования.

Основными диагностическими критериями ГРС являются: наличие хрони­ческого заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и пор­тальной гипертензией; снижение СКФ менее 40 мл/мин; повышение креатинина сыворотки выше 1,5 мг/дл; отсутствие других причин для развития почечной недостаточности; отсутствие стойкого улучшения функции почек после отме­ны диуретиков и возмещения объема плазмы; содержание белка в моче менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или поражения почечной паренхимы. Дополнительные диагностиче­ские критерии ГРС: диурез менее 500 мл в сутки; содержание На в моче менее 10 мэкв/л; осмолярность мочи выше осмолярности плазмы; количество эритро­цитов в моче менее 50 в поле зрения; гипонатриэмия (Ка менее 130 мэкв/л); на­личие факторов, ассоциируемых с развитием ГРС.

Важное место в диагностике ПЭ отводится психометрическому тестиро­ванию, биохимическому синдрому печеночно-клеточной недостаточности -снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелирина, проконвертина), повышение актив­ности аминотрансфераз, аммиака. Диагностика на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы ПЭ, встречающиеся у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматри­ваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде - летар­гия, дезориентация и кома создают основу для дифференциальной диагностики. Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо проводить с на­рушением мозгового кровообращения, метаболическими нарушениями (уремия, гиперкапния, гипокалиемия), болезнью Вильсона-Коновалова, токсической эн­цефалопатией, хронической алкогольной интоксикацией.

ПРОФИЛАКТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПА- ТИТОВ

Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении и ле­чении лиц с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.

Вторичная профилактика. В стадии компенсации, вне обострения про-

цесса больным циррозом печени рекомендуется облегченный режим труда, ишрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня таким лицам необходим кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.

Больным компенсированным ЦП показано полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Для улучшения оттока желчи, кишечного пище­варения показано 4-5-разовое питание.

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алко­гольном, лекарственном, в определенной мере — вирусном), но при далеко за­шедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффек­тивной.

Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние пе­чени. Больным ЦП в исходе хронического вирусного гепатита (В, С, В+В, В+С) в фазе репликации целесообразна противовирусная терапия при печеночнокле-точной дисфункции по Чайлду-Пыо А (см. «Лечение вирусного гепатита В, В, С»). Вопрос о назначении противовирусной терапии должен решаться индиви­дуально с учетом побочных эффектов препаратов, цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности. Больным с декомпен-сированным циррозом вирусной этиологии противовирусная терапия препарата­ми интерферонового ряда не проводится. Для лечения больных с декомпенсиро-ванным вирусным циррозом печени в исходе ХГВ препаратами выбора являются нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, адефовир и др.).

В целях нормализации процессов метаболизма структур печени показана ви­таминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: бион 3 по 1 таблетке 1 раз в день, ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 таблетки в день, дуовит по 2 таблетки 1 раз в день. Применяются рибоксин, липоевая кис­лота и эссенциале, кокарбоксилаза. Гепатосан - усиливает детоксикационную и белковосинтетическую функции печени, улучшает метаболическую способ­ность печеночных клеток, способствует сорбции и выведению токсинов, при­нимают внутрь в капсулах по 0,2 г за 15-20 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Назначаются препараты желчных кислот (УДХК), гепатопро-текторы (эссенциале, фосфонциале, гептрал, гепа-мерц), фитосборы. Для нор­мализации функции кишечника показаны ферменты. Из ферментных препаратов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (трифермент, мезим-форте, креон, ламинолакт и др.).

При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, при выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии прово­дится дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 300-400 мл гемодеза, гепасола А по 500 мл, 500 мл 5% глюкозы (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы), препаратов на основе янтарной кислоты - реамбери-на, ремаксола (на курс 5-12 трансфузий). При выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интокси­кации целесообразно внутривенное капельное введение растворов альбумина, аминокислот - полиамина, инфезола, неоальвезина и др.

В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюкокортико-иды и негормональные иммунодепрессанты. Препараты обладают противовос­палительным действием, подавляют аутоиммунные реакции. Глюкокортикоиды назначаются в активной стадии ЦП, при выраженных проявлениях гиперспле-низма. При активных компенсированных и субкомпенсированных ЦП глюкокор-тикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрес-сантное действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток, что сопровождается торможением синтеза простагландинов, провоспалитель-ных цитокинов, других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т-лимфоцитов, вырабатываемого моноцитами.

Наиболее целесообразно использование преднизолона, урбазона, метипреда. Максимальную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 3-4 недель до уменьшения содержания билирубина и снижения активности аминотранс-фераз в 2 раза. Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при проявлениях гиперспленизма. Аутоиммунный ЦП является показанием для лечения преднизолоном (начальная доза составляет 30-40 мг). Декомпенсиро-ванный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, яв­ляется противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. В лечении больных хроническими гепатитами на цирротической стадии процесса также использу­ются имуран (азатиоприн), циклофосфан. Для подавления избыточного синтеза коллагена используется колхицин в суточной дозе 1 мг в день в течение 5 дней в неделю (1-5 лет).

Больному ЦП с отечно-асцитическим синдромом показан постельный ре­жим. У таких лиц ежедневно следует определять суточный диурез, массу тела, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пуль­са, регулярно проводить лабораторный контроль электролитных показателей, содержания в крови альбумина, мочевины, креатинина. Суточное количество белка у больного с асцитом должно составлять 70-80 г, углеводов 300-^ЮО г, жиров 80-90 г. Энергетическая ценность рациона составляет 1600-2000 ккал. Содержание соли в суточном рационе в зависимости от выраженности отечно-асцитического синдрома должно составлять 0,5—2 г в сутки.

В начале лечения в качестве мочегонной терапии целесообразно использо­вать антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон, спиронолактон) в су­точной дозе 100-200 мг, действующие на уровне конечного отрезка дистальных извитых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубочек почек. При отсутствии положительного эффекта от лечения альдактоном целесоо­бразно комбинировать его с фуросемидом (лазиксом), указанную комбинацию рекомендуют принимать однократно утром (40-80 мг в один прием) 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема альдактона в дозе 100-150 мг. После до­стижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием альдак­тона в поддерживающей дозе 75 мг в сутки и фуросемида в дозе 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней. Контроль за эффективностью мочегонной терапии осуществля­ется с помощью измерения водного баланса, массы тела и окружности живота. При наличии выраженного асцита в сочетании с массивными периферически-

ми отеками суточная потеря массы тела вследствие диуреза должна составлять не более 1 кг/сут. При наличии изолированного асцита оптимальным считается уменьшение массы тела больного на 0,3-0,5 кг/сут. При выраженном асците на­рушается всасывание в желудочно-кишечном тракте мочегонных препаратов. В этом случае целесообразно начинать терапию с внутривенного введения фуро­семида или этакриновой кислоты. При лечении отечно-асцитического синдрома следует учитывать уровень альбумина в крови. Гипоальбуминемия способствует развитию асцита и отечного синдрома. Для ее коррекции используется нативная или свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина. Лечение белковыми препаратами приводит к повышению содержания альбумина и коллоидно-осмо­тического давления плазмы. Наиболее частым осложнением при использовании мочегонных препаратов является гипокалиемия, которая корригируется внутри­венным вливанием 40-50 мл 4% раствора калия хлорида в 300-400 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, приемом продуктов богатых калием (изюм, курага и др.).

Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению строгой бессолевой диетой и прием 400 мг/сут. аль­дактона, 160 мг/сут фуросемида, применение белковых препаратов. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе, падении АД, развитии метаболических нарушений объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л. Альтернативой для абдоминального парацентеза является асцитосорбция, позволяющая предупредить потерю белка, электролитов, витаминов и др.

При рефрактерном отечно-асцитическом синдроме показаны хирургические методы лечения. Для этой цели используется: трансъюгулярное внутрипеченоч-ное портокавальное шунтирование, эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока, наложение перитонеовенозного шунта (в этом случае асцитическая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло), пор­токавальное шунтирование (селективное, парциальное, тотальное).

Для идентификации больных, нуждающихся в профилактических меропри­ятиях при угрозе кровотечений из ВРВП, большое значение имеет выявления у них прогностических факторов риска: ВРВП II—III степени; красные пятна и полоски на стенках варикозных узлов; класс В, С цирроза печени по класси­фикации СЫЫ Ри§Ь; злоупотребление алкоголем; наличие тромбоза воротной вены; градиент печеночного венозного давления более 12 мм рт. ст. При динами­ческом наблюдении за такими лицами большое значение имеют профилактика первого кровотечения (первичная профилактика), а также предупреждение по­вторного кровотечения из ВРВП (вторичная профилактика).

Первичная профилактика кровотечения из ВРВП. Неселективные (3-адреноблокаторы (пропранолол 20^40 мг/сут, надолол 40 мг/сут) составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП боль­ным циррозом печени. Их использование снижает риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет на 40-50% и способствует уменьшению общей смертности больных циррозом печени на 20-30%. При неэффективности или выраженных

309нежелательных явлений приема неселективных Р-адреноблокаторов, а также при наличии высокого риска развития кровотечения из ВРВП применяют эно-скопические методы лечения — лигирование варикозных узлов с последующим ежегодным эндоскопическим контролем за их состоянием. Возможен прием неселективных Р-адреноблокаторов после эндоскопического лечения. Больным циррозом печени без ВРВП и с начальной степенью расширения ВРВП показана ФГДС 1 раз в год, профилактическое применение указанных препаратов не по­казано. Пациенты с II и III степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментоз­ное лечение неселективными р-адреноблокаторами при отсутствии противопо­казаний к их назначению.

Вторичная профилактика кровотечения из ВРВП. После первого кровоте­чения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселек­тивными Р-адреноблокаторами или выполнении эндоскопического лигирова-ния варикозных узлов. При отсутствии гемодинамического эффекта от приема Р-адреноблокаторов необходимо присоединение к терапии изосорбита 5-моно-нитрата. Развитие кровотечения из ВРВП на фоне приема р-адреноблокаторов требует проведение эндоскопического лигирования ВРВП с приемом Р-адреноблокаторов и изосорбита 5-мононитрата. При рецидиве кровотечения на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгу-лярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложения порто-каваль-ных анастомозов, в ряде случаев выполнения ортотопической трансплантации печени.

Кровотечение из ВРВП и желудка требует экстренную госпитализацию на хирургическое отделение, где доступно проведение хирургических эндоско­пических методов лечения. Таким лицам рекомендуется: строгий постельный режим; холод на эпигастральную область; увеличение объема циркулирующей крови; снижение давления в системе воротной вены. В зависимости от типа кровотечения целесообразна следующая лечебная тактика: восстановление цен­тральной гемодинамики (внутривенное введение 1000-1500 мл полиглюкина; 200^400 мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбумина; 5% раствора глюкозы; изотонического раствора натрия хлорида; раствора Рингера) в суммар­ном количестве от 1000 до 2500 мл в сутки. Указанные лекарственные средства вводятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса. При гипотоническом типе показано внутривенное капельное введение питуитрина в дозе 20 ед. На 200 мл 5% глюкозы в течение 15-20 мин., затем 5-10 ед. питуитрина вводят повторно через 30^0 мин. в 200 мл 5% глюкозы. Для снижения давления в портальной системе применяются: Вазопрессин в дозе 20 ЕД в 100—200 мл 5% раствора глюкозы (при необходимости повторяют инфузию в той же дозе каждые 4 часа). Синтетический аналог вазопрессина глипрессин по 2 мг 6 раз в сутки. Аналог вазопрессина продленного действия - терлипрессин (реместип). Препарат вво­дится внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 часов. Реместип уменьшает приток крови к варикозно-расширенным венам пищевода и желудка, при этом отсут­ствуют побочные эффекты, характерные для вазопрессина. Рекомендуются ин-

фузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия и дочс I 2 мкг/кг/мин. В этом случае остановка кровотечений наступает у 80% больных. 11,слесообраз-но сочетание внутривенного капельного введения вазопрессшш с еублипгваль-ным приемом нитроглицерина (каждые 30 минут 4-5 раз). Нитроглицерин мож­но использовать не только для уменьшения побочных эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоятельного средства для остановки кровотечения при ги­пертоническом и переходном типах. Для этого 1% спиртовой раствор нитрогли­церина 1 мл (10 мг) в 400 мл раствора Рингера вводится внутривенно капельно со скоростью от 15 до 30 капель в минуту в зависимости от исходной величины АД, степени его снижения. На фоне введения нитроглицерина уровень систоли­ческого АД не должен падать ниже 100 мм рт.ст. При этом портальное давление уменьшается на 30%, что способствует остановке кровотечения. Эффективным препаратом для купирования кровотечения является соматостатин. Сомато-статин вводится одномоментно внутривенно в дозе 250 мкг, а затем капельно 250 мкг/ч на протяжении суток. Синтетический аналог соматостатина октреотид (сандостатин) применяется в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл внутримышечно 2 раза в день на протяжении 3-4 дней.

При кровотечении из желудочно-кишечного тракта показано внутривенное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной плазмы; каждые 6 часов -капельное внутривенное введение 10-100 мл 5% раствора эпсилон- аминокапро-новой кислоты; 100000 ЕД ингибитора фибринолиза контрикала 2 раза в сутки, 250-500 мг диценона (суточная доза до 2500 мг); 100-150 мл антигемофильной плазмы; можно также использовать внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата; с гемостатической целью рекомендует­ся промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Лечение ПЭ проводится в специализированных отделениях и строится по ступенчатому признаку. Выделяют три основных направления терапии:

1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию энцефа­лопатии.

2. Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции амми­ака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификации пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутри-кишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника).

3. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиа-торов. В лечении печеночной энцефалопатии широко применяют гемосорбцию, плазмосорбцию, криоаферез. Возможно использование энтеросорбентов, про-биотиков (линекс) и пребиотиков (гепамин).

Лечение тромбоза воротной вены. Тромбообразованию в воротной вене при циррозе печени способствует медленный ток крови, расширение кровеносных сосудов, инфекция. Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) может локализовать­ся в различных ее отделах. Лечение острого пилетромбоза состоит в сочетанном введении гепарина (5000 ед. 4 раза в сутки); фибринолизина (10 000 ед. 4 раза в сутки); по показаниям рекомендуется назначение антибиотиков, антикоагулян­тов непрямого действия, оперативное лечение.

Лечение ГРС. Общие мероприятия: ограничение употребления поваренной соли до 2 г.; при выраженной гипонатриемии (менее 125 мэкв/л), ограничение жидкости до 1500 мл/сут внутривенная инфузия не менее 1,5 л изотоническо­го раствора хлористого натрия. Специфическими методами лечения являются: трансплантация печени; этиотропная, гепатопротекторная терапия. Используют орнипрессин (способствует увеличению СКФ, экскреции Ма); апротинин (ин­гибитор каллекреин-кининовой системы). Гемодиализ, перитонеальный диализ, парацентез, наложение внутрибрюшных портосистемных шунтов, перитонеове-нозных шунтов в лечении ГРС являются неэффективными. У таких лиц необ­ходимо своевременное выявление и лечение инфекций, желудочно-кишечных кровотечений.

Следует помнить, что развитие осложнений портальной гипертензии у боль­ных циррозом печени указывает на декомпенсацию функции печени и свиде­тельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания. Радикальным методом лечения терминальной стадии цирроза печени является ортотопическая транс­плантация органа.

Дата добавления: 2015-07-14