Комбинация препаратов г!Р^ и индукторов интерфероногенеза при ХГС

I. Последовательное применение препарата г11<^а и Циклоферона
Препарат гТРКа -	3 млн МЕ на введение, п/к, 3 раза в неделю, на протяжении 2 недель
Циклоферон -	600 мг/сутки, внутрь на 1, 2, 4, б, 8, 11, 14, 17,
20, 23-и сутки, затем 1 раз в 3-5 дней на протя­жении 12 недель (2-4 последовательных курса)
II. Сочетанное применение препарата гТИЧа и Циклоферона
Препарат гТРЫа -	3 млн МЕ на введение, п/к, 3 раза в неделю, на протяжении 6-12 месяцев
Циклоферон -	600 мг/сутки, внутрь 2-3 раза в неделю на про­тяжении 6-12 месяцев

Выбор схемы комбинации препаратов г!РНа и индукторов интерферо­ногенеза при ХГС зависит от параметров системы интерферонового статуса (табл. № 46).

Таблица 46 Выбор схемы этиопатогенетической комбинированной терапии

Показатели интерферонового статуса	Рекомендуемая схема комбинирвоанной терапии
Степень угнетения продукции ИФН-а/р	Уровень интерферонов в сыворотке крови 8-ИФН, МЕ/мл	Индуци­рованная продукция ИФН-а/р, МЕ/мл	Индуци­рованная продукция ИФН-у, МЕ/ мл
I	20-23	165-190	50-70	Схема 1. Последова­тельное применение препарата ИФН-а и Ци­клоферона (ИФН-о, Циклоферон)
1-П	20-27	110-190	70-90	Схема 2. Сочетанное применение препарата ИФН-а и Циклоферона (ИФН-а + Циклоферон)
III	24-27	40-50	25-30	Монотерапия препара­том ИФН-а

При проведении противовирусной терапии при хроническом гепатите С необходим дифференцированный подход в использовании препаратов рекомби-нантных интерферонов, индукторов интерферонов, основанный на предвари­тельной оценке параметров функционального состояния эндогенной системы интерфероногенеза, а именно: степени угнетения индуцированной продукции ИФН-а/(3. В сравнении со стандартной монотерапией препаратами рекомби-нантного ИФН-а, применение комбинации индуктора интерфероногенеза пре­парата Циклоферон с препаратами рекомбинантного ИФН-а позволяет увели­чить частоту достижения вирусологического ответа на проводимую терапию. Комбинированная терапия безопасна и уменьшает частоту побочных эффектов интерфероновых препаратов. При слабом или умеренном снижении индуциро­ванной продукции ИФН-а/Р наиболее эффективной является комбинирован­ная сочетанная терапия препаратами рекомбинантных ИФН-а и индукторами интерфероногенеза (Циклоферон) (схема 2), позволяющая повысить степень ответа на противовирусную терапию при слабом снижении индуцированной продукции ИФН-а/Р до 59,62%, а при умеренном снижении индуцированной продукции ИФН-а/Р - до 31,25% по сравнению с монотерапией ИФН-а в стан­дартных дозах. Комбинированная сочетанная терапия ИФН-а и Циклофероном (схема 2) пациентов с хроническим гепатитом С, не ответивших на начальный курс монотерапии ИФН-а, приводит к устойчивому ответу у 28% больных.

При умеренном снижении индуцированной продукции ИФН-а/р, сопрово­ждающимся лейкопеническим и тромбоцитопеническим синдромами у больных хроническим гепатитом С наиболее щадящим методом лечения является после­довательное применение ИФН-а и Циклоферона (схема 1). При существенном

угнетении показателей системы эндогенного интерферона, когда невозможен ответ на интерфероноиндукцию, показана заместительная терапия препаратами рекомбинантного ИФН-а. Глубокое угнетение системы эндогенного интерферо­на у больных хроническим вирусным гепатитом С следует рассматривать как неблагоприятный предиктор ответа на противовирусную терапию.

При заболеваниях смешанной (НВУ + НСУ) этиологии отмечаются различ­ные сочетания перечисленных признаков с преобладанием маркеров реплициру­ющегося вируса. Целесообразно применять комплексное этиотропное лечение, включающее комбинацию противовирусных препаратов (интерферонов, индук­торов эндогенного интерферона и химиопрепараты), учитывая параметры ви­русной репликации.

Сегодня при определении общей стратегии и тактики лечения больных ХВГ основное внимание уделяется этиологическому направлению лечения для до­стижения максимальной эффективности противовирусной терапии. Патоге­нетическое же направление возможных лекарственных воздействий при ХВГ остается без должного внимания. Хотя очевидно, что при лечении НСУ- и НВУ-инфицированных должен оставаться незыблемым основной принцип терапии инфекционных заболеваний - комплексность и общая этиопатогенетическая на­правленность лечебных воздействий.

Противовирусная терапия ориентирована на элиминацию гепатотропных ви­русов из организма больного, однако вирусная эрадикация не всегда достижима. Приходится констатировать, что даже применение современных противовирус­ных схем с использованием препаратов рекомбинантных интерферонов с улуч­шенными фармакокинетическими свойствами не позволяет вылечить всю вирус-инфицированную популяцию больных с хроническими заболеваниями печени. Тем не менее, важно предотвратить прогрессирование заболевания (стабилизи­ровать или улучшить гистологическую картину и функции печени) для профи­лактики осложнений портальной гипертензии и предотвращения развития ГЦК.

Если учитывать разнообразие имеющих место патологических процес­сов и их последствия как на региональном уровне (в печеночной ткани), так и на уровне всего организма при ХВГ, а также обилие побочных эффектов у ис­пользуемых противовирусных препаратов, то очевидны издержки увлечения противовирусными средствами и ошибочность тактики выстраивания терапии лишь на основании этиологической направленности.

Рациональное лечение больных с латентными и клинически проявляющими­ся формами гемоконтактных вирусных гепатитов предполагает необходимость воздействия на все составляющие инфекционного процесса: 1) возбудителя ин­фекции, 2) общую реактивность организма, 3) отдельные звенья патогенеза.

Универсальными подходами патогенетической терапии при хронических за­болеваниях печени наряду с гепатопротекторами являются применение средств восстановления энергетического потенциала клеток в условиях тканевой гипок­сии; средств протекции клеточных мембран от факторов оксидативного стресса; средств индуктивной и заместительной иммунокоррекции. Препараты для пато­генетической терапии хронического гепатита представлены в табл. № 47.

Таблица 47 Препараты для патогенетической терапии хронического гепатита

Антиоксиданты: витамины А, Е, С

Антигипоксанты: Реамберин, Ремаксол, Глутоксим

Антифибротические препараты: Колхицин

Иммуноактивные препараты: тиопоэтины, рекомбинантные белки, индукторы интер-фероногснеза

Препараты желчных кислот: Урсофальк

Глюкокортикостероиды: Преднизолон

Цитостатики: Азатиоприн, Циклофосфан

Методы экстракорпоральной коррекции: плазмаферез, эритроцитаферез, криоплаз-мосорбция

Гепатопротекторы: Урсофальк, Гептрал, Карсил, Ремаксол, Эссенциале Гепа-Мерц и др.

На сегодняшний день наибольшая доказательная база по использованию в качестве гепатопротектора препарата урсодезоксихолевой кислоты - Урсо-фалька.

УДХК - гидрофильная, нетоксичная, третичная желч­ная кислота. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсический эффект на мем­браны гепатоцитов и эпителий желчных протоков.

Все механизмы действия УДХК сложны и на сегодняшний день окончатель­но не изучены. Наиболее понятными представляются цитопротективный и хо-леретический эффекты вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот. Как было недавно установлено, цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется через предотвращение выхода ци-тохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. Помимо этого УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул НЬА I и II классов на клетках билиар­ного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (интерлей-кинов 1, 2, 6, у-интерферона).

УДХК снижает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи посредством образова­ния с ним жидких кристаллов; снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот.

Разнообразные механизмы действия обусловливают многобразие показаний к назначению УДХК. При первичном билиарном циррозе УДХК является ос-

новным препаратом выбора, не только улучшающим клинические (уменьшение слабости, зуда, желтухи), биохимические (снижение ферментов цитолиза и хо-лестаза) и гистологические (уменьшение воспаления ткани печени) показате­ли, но и увеличивающим продолжительность жизни, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.

Дата добавления: 2015-07-14