Побочные эффекты лефлуномида и рекомендации по их профилактике

Побочные эффекты	Частота,%	Рекомендации
Желудочно-кишечные: тош­нота, диарея, боли в животе	<10	Назначение противорвотных средств; снижение дозы препарата
Нарушение функции печени	<10	Увеличение концентрации АЛТ, реже в сочетании с АСТ - снижение дозы или отмена препарата
Алопеция	<10	Снижение дозы или отмена препарата (в зависимости от выраженности побоч­ных эффектов)
Кожная сыпь	<10	Снижение дозы или отмена препарата
Дестабилизация АГ	<10	Коррекция антигипертензионной терапии

Сульфасапазин. Побочные эффекты чаще развиваются в 1-е 2-3 мес. от на­чала терапии. Развитие цитопении и агранулоцитоза возможно в любой период, поэтому необходим гематологический контроль на всем протяжении лечения (общий анализ крови каждые 2-4 нед. в течение 1-х 3 мес., затем каждые 3 мес.). Антималярийные препараты. Не рекомендуется превышать суточную дозу гидроксихлорохина в 400 мг и хлорохина 200 мг. Офтальмологический контроль необходимо повторять каждые 3 мес. после начала лечения. В солнечную погоду желательно использовать защитные очки вне зависимости от сезона.

Инфликсимаб. У большинства больных с РА на фоне терапии инфликсима-бом замедляется или приостанавливается прогрессирование суставной деструк­ции. Причинами отмены препарата могут быть появление одышки, крапивница, головная боль, интеркуррентные инфекции. Туберкулезная инфекция и ее диссе-минация считаются наиболее тяжелым осложнением терапии инфликсимабом.

Всем пациентам в процессе лечения инфликсимабом необходимо проведе­ние кожной туберкулиновой пробы (реакция Манту) и рентгенологическое ис­следование легких. При положительной кожной пробе (>0,5 см) и отсутствии из­менений на рентгенограммах рекомендовано лечение изонизидом в дозе 300 мг и витамином В6 в течение 9 мес. Через месяц после окончания возможно воз­обновление лечения инфликсимабом.

В период лечения необходимо тщательно наблюдать за хроническими носи­телями вируса гепатита В.

НПВП являются основными препаратами симптоматического лечения РА. Согласно рекомендациям, необходимо стремиться использовать как можно

211меньшую дозу НПВП, которые желательно отменить после получения эффекта от лечения БПВП.

У некоторых больных опасные осложнения могут возникать даже при кра­тковременном приеме небольших доз. Наиболее частые из побочных явлений -поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негатив­ное влияние на систему кровообращения - связаны с подавлением функции циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1).

Хорошо известно, что прием НПВП может вызвать повреждение ЖКТ с раз­витием эрозий, язв, их осложнений: (желудочно-кишечное кровотечение, пер­форация язвы и нарушение проходимости ЖКТ). Эта патология объединена термином «НПВП-гастропатия». Также возможно развитие осложнений ГЭРБ, поражения тонкой и толстой кишки. Риск развития ЖКТ кровотечений и пер­форации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, возрастает в 4 раза, по сравнению с популяцией, и имеет связь с конкретным препаратом: ибупро-фен<диклофенак<напроксен<пирокскам<кеторолак.

Низкие дозы аспирина, используемые для профилактики сосудистых тром­бозов, увеличивают частоту ЖКТ кровотечений в 1,5 раза; соответственно при комбинации их с НПВП риск осложнений увеличивается еще больше. Считает­ся, что селективные НПВП безопаснее неселективных в 2 раза. Доказано сни­жение риска осложнений при использовании целикоксиба (высокоселективный НПВП).

Применение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток и ректальных свечей не уменьшает частоту осложнений со стороны ЖКТ.

У большинства больных НПВП-гастропатия развивается сразу (до 3-х ме­сяцев); в дальнейшем риск снижается. ФГДС - основной метод диагностики НПВП-гастропатии. При выявлении патологии длительность противоязвенной терапии составляет >4 мес.

Ниже перечислены важнейшие факторы риска НПВП-гастропатии:

- Наличие язв в анамнезе, осложненных кровотечением или перфорацией;

- Пожилой возраст (>65 лет);

- Прием высоких доз НПВП, 2-3 препаратов этой группы (включая низкие дозы аспирина);

- Сопутствующий прием антикоагулянтов и ГК.

Всем больным, имеющим основные факторы риска, независимо от клиниче­ских признаков поражения ЖКТ, показано ФГДС через 1-3 мес. от начала при­ема НПВП.

Для профилактики НПВП-гастропатии в случаях высокого риска следует на­значать комбинацию селективных НПВП с ИПП. Назначение антацидов не эффек­тивно; также не доказана эффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Глюкокортикоиды оказывают заметный противоспалительный, иммуномо-дулирующий эффект, однако, как и НПВП, не предотвращают деструкцию су­ставов.

ГК не используют как монотерапию при РА и применяют в комбинации с НПВП (при их недостаточной эффективности), за исключением случаев,

когда имеются противопоказания для назначения НПВП («язвенный» анам­нез, почечная недостаточность). ГК отменяют после начала действия БПВП («Ъпд§е»-терапия), так как их длительное применение нежелательно из-за неблагоприятного соотношения польза/риск.

При назначении ГК следует соблюдать принципы, повышающие эффектив­ность и безопасность лечения.

Группа экспертов Европейской антиревматической лиги разработала общие рекомендации по применению ГК в ревматологии:

- До начала терапии необходимо обсудить с пациентом побочные эффекты терапии;

- При длительном лечении пациенты должны заполнять так называемую ГК-карту, в которой указывают дату начала ГК-терапии, начальную дозу, режим снижения и поддерживающую дозу;

— Начальная доза, скорость снижения дозы и длительность лечения зависят от особенностей течения, воспалительной активности, факторов риска развития осложнений, индивидуального ответа;

- При решении вопроса о необходимости назначения ГК следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как: АГ, СД, ЯБ, наличие катаракты/ глаукомы, хронические инфекции, прием НПВП;

- При назначении препарата в дозе >7,5 мг/сут и продолжительности те­рапии >3 мес. всем пациентам необходимо назначать препараты кальция (1000-15000 мг) и витамина В (400-800 МЕ). Решение о назначении бис-фосфонатов, уменьшающих риск развития ГК остеопороза, должно рас­сматриваться на оценке факторов риска, в том числе МПК;

- Больным, получающим сочетанную терапию ГК и НПВП, назначают га-стропротекторы (ИПП) или переводят их на прием селективных НПВП.

При кратковременном, до 3 нед., приеме преднизолона в дозе <20 мг/сут бы­строе прекращение не сопровождается синдромом отмены. В случае длитель­ного приема и/или при дозе > 20 мг отмена проводится путем снижения дозы на 1,25-2,5/нед., при дозе < 10 мг/сут - 1,25 мг/нед. Малые дозы ГК, как показали последние исследования, незначительно влияют на слизистую желудка (в мень­шей степени, чем НПВП). Это оправдывает их применение (преднизолон внутрь 5-7,5-10 мг/сут) для контроля суставного синдрома до начала действия БПВП.

Дата добавления: 2015-07-14