Критерии эффективности лечения ра по динамике »А828

Таблица 25

ВА828 на началь­ном этапе	Изменения ВА828 по сравнению с исходными значениями
>1,2	От 0,6 до 1,2	<0,6
<3,2	Хороший эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
От 3,2 до 5,1	Умеренный эффект	Умеренный эффект	Нет эффекта
>5,1	Умеренный эффект	Нет эффекта	Нет эффекта

Признанные препараты 1-го ряда для лечения РА - метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорин. Другие БПВП применяют редко, в 1-ю очередь из-за их побочных эффектов и/или отсутствия достоверных данных об их вли­янии на торможение деструкции суставов. При использовании традиционных БПВП клиническая ремиссия диагностируется у 15-20% больных.

Метотрексат - препарат выбора («золотой стандарт») при серопозитивном активном РА. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотно­шением эффективность/токсичность. Прерывание лечения чаще всего связано с токсичностью препарата, а не с отсутствием эффекта. На ранних стадиях (дли­тельность менее 3-х лет) тяжелого РА монотерапия метотрексатом не уступает по эффективности монотерапии ингибиторами ФНО-а.

Лефлуномид - БПВП, специально разработанный для РА. Клиническое улучшение РА на фоне монотерапии лефлуномидом происходит в течение 1 -го месяца и сохраняется в течение длительного времени. Лефлуномид одинако­во эффективен при лечении пациентов с «ранним» (длительностью <2 лет) и «поздним» (>2 лет) РА. По эффективности лефлуномид не уступает мето-трексату; препарат замедляет прогрессирование деструкции суставов. Леф­луномид превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни, эффективен в комбинации с метотрексатом и сульфасалазином при лечении пациентов, на которых в недостаточной степени действует моноте­рапия. Основное показание к применению - недостаточная эффективность, плохая переносимость или наличие противопоказаний для назначения мето­трексата.

Антималярийные препараты 4-аминохинолинового ряда - хлорохин (де-лагил) и гидроксихлорохин (плаквенил) одинаково эффективны, но делагил в 2-3 раза токсичнее. Применяют их при РА низкой активности, на ранней ста­дии заболевания при отсутствии факторов риска возникновения осложнений, при недифференцированном полиартрите (невозможность исключения дебюта системного заболевания соединительной ткани). Следует учитывать, что ука­занные препараты: 1) уступают по клинической эффективности другим БПВП; 2) часто вызывают побочные эффекты; 3) не замедляют прогрессирующую де­струкцию суставов.

Комбинации препаратов с неперекрещивающимися побочными эффектами используют в виде 3 схем:

1. Монотерапия с последующим назначением при сохранении активности через 8-12 нед. еще 1 или 2 БПВП (з(ер-ир);

2. Комбинированная терапия в течение всего периода болезни;

3. Комбинированная терапия с переводом на монотерапию (через 3—12 мес.) при подавлении активности процесса (згер-йодап).

Основным препаратом при комбинированной терапии является метотрексат.

Активность воспаления обычно коррелирует с развитием суставной де­струкции, однако, у некоторых пациентов на фоне лечения стандартными БПВП прогрессирование эрозивного процесса в суставах наблюдают и при низкой вос­палительной активности, и даже в период клинической ремиссии.

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего дести летия считается внедрение в клиническую практику препаратов, получивши* название биологических модификаторов иммунного ответа. В настоящее»|к-мк в России из класса биологических препаратов при РА применяют ингибиторы ФНО-сс (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-лимфоцитои (ри туксимаб).

Основные показания для назначения ингибиторов ФНО-а::

- Достоверный диагноз РА по критериям АКР;

- Высокая активность РА (индекс ВАЗ > 5,1; необходимо двукратное пол тверждение в течение 1 мес.);

- Отсутствие эффекта или плохая переносимость адекватной терапии мет хрексатом и, по крайней мере, еще одним стандартным БПВП.

Адекватность терапии БПВП определяют, учитывая продолжительность ле­чения не <6 мес., причем в течение хотя бы 2 из них препарат назначают в стаи дартной терапевтической дозе (при отсутствии побочных эффектов). В случае появления последних и необходимости отмены БПВП длительность обычно со ставляет не менее 2 мес.

Инфликсимаб по инструкции применяется только в комбинации с метотрск-сатом. Назначение инфликсимаба на фоне постоянного приема метотрексата приводит к нарастанию частоты положительных результатов в 3 раза. У 16% 20% удается достичь полной ремиссии, приблизительно у 50% - частичной (уменьшение числа воспаленных и болезненных суставов, снижение СОЭ, СРБ); отмечено выраженное торможение суставной деструкции. Быстрые темпы су­ставной деструкции могут быть еще одним показанием к назначению инфлик­симаба. Дополнительными преимуществами препарата считают быстрое дости­жение эффекта и сравнительно редкое развитие побочных реакций, требующих прерывания лечения. Противопоказано назначение инфликсимаба пациентам с тяжелым сопутствующим инфекционным заболеванием; не рекомендовано ле­чение пациентов с активными и хроническими гепатитами.

Приблизительно у 1/3 больных РА терапия инфликсимабом не эффективна, что указывает на патогенную роль других, отличных от ФНО-а факторов вос­паления. Недостаточная эффективность блокаторов ФНО-а рассматривается как основное показание к назначению ретуксимаба.

Современное активное лечение РА с использованием биологических агентов позволяет в целом достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов.

Медикаментозная терапия БПВП продолжается неопределенно длительное время при постоянном наблюдении за клиническими проявлениями и лабора­торными показателями болезни.

На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта ди­намического наблюдения. При постановке на учет в индивидуальной карте па­циента заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается харак­тер течения заболевания, его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов, основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов,

развернутый диагноз, сопутствующие заболевания, план лечебных мероприятий и даты контрольных осмотров.

Во время каждого визита пациентов оценивается активность воспаления и эффект терапии по следующим параметрам:

- Выраженность болей в суставах (ВАШ - 100 мм визуальная аналоговая шкала, оценивается пациентом);

- Длительность утренней скованности (мин.);

- Число болезненных и припухших суставов;

- Функциональная активность. Периодически оценивается:

- Прогрессирование заболевания;

- Динамика клинических симптомов, например, индекса ВА828 - каждые

3 мес.;

- Данные рентгенографии (каждый год);

- Динамика минеральной плотности костной ткани МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости по данным костной денсито-метрии (раз в год).

Для оценки эффективности противоревматической терапии используют кри­терии Европейской противоревматической лиги.

При подавлении активности процесса через 3-12 мес. можно перевести па­циента с комбинированной терапии на монотерапию, или снизить дозу БПВП, если не наступает обострение. При наличии признаков начинающегося обостре­ния необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку и в случае необходимости поместить больного в стационар.

Длительное применение иммуносупрессоров, к которым относятся БПВП, требует динамического наблюдения за возможными побочными эффектами, определенного клинического опыта.

Побочные эффекты на фоне лечения метотрексатом делят на группы.

1. Эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветво­рения), поддающиеся коррекции при назначении фолиевой кислоты.

2. «Идиосинкразические» или аллергические реакции (пневмонит), иногда купируемые при прерывании лечения.

3. Реакции, связанные с накоплением метаболитов (поражение печени). Для снижения риска развития побочных реакций разработаны рекомендации

(табл. № 26).

Таблица 26

Дата добавления: 2015-07-14