Осложнения

Длительное течение (порой на протяжении многих месяцев и лет) трофи­ческих язв, сочетающееся с выраженными нарушениями перфузии мягких тка­ней голени приводят к появлению паратравматических поражений кожи в виде дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их развития являются раздражения кожи обильным гнойным отделяемым и многочисленными мазе­выми повязками. Дерматит может проявляться тремя стадиями: эритематоз-ной, буллезной и некротической. Для последней характерно образование кож­ного струпа, краевого некроза язвы, увеличение размеров изъязвления.

При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развива­ется диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолли­кулов, импетиго и эрозий.

Наиболее частым спутником хронических язв является паратравмати-ческая (микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вто­ричной экзематизации поверхностных стрептококковых и грибковых пораже­ний и сенсибилизации к пиогенной инфекции. Не менее важное значение иг-Рает раздражение кожи повязками и концентрированными медикаментами.

Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создают бла­гоприятные условия для развития разнообразных грибковых поражений мяг­ких тканей, частота которых достигает 76 %. Микотическая инфекция, сенси­билизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к про-грессированию трофических расстройств.

Чаще происходит сочетание трех клинических форм микоза: интертриги-нозной - с преимущественным поражением межпальцевых складок стопы; сквамозногиперкератотической; онихомикозной - с вовлечением в процесс ногтей. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической кар­тины и данных лабораторного исследования.

Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей сле­дует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6-3,5 % случаев, но диагностируется нередко в далеко зашедшей стадии. Среди факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длитель­ное хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссу­дации и мацерации, травматизация и раздражающее действие местными мето­дами лечения: многократное ультрафиолетовое облучение, повязки с мазями, содержащими деготь, использование различных «народных средств», салици­ловой мази. Кардинальными признаками малигнизации трофических язв яв­ляются увеличение язвы в размерах, усиление болей и жжения в месте ее рас­положения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количе­ства отделяемого с гнилостным запахом.

Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возмож­на только с применением цитологического исследования отделяемого и маз­ков-отпечатков, а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гис­тологическим исследованием. Ошибки ранней диагностики малигнизации трофических язв, прежде всего, связаны с недостаточной онкологической на­стороженностью врачей.

Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболева­ния вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкож­ной клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Это сопровож­дается образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турни­кета», состоящего из фиброзно перерожденной клетчатки, фасции, капсулы сустава и прилегающих сухожилий. Формируется так называемый compartment-синдром, в результате которого резко снижается работа мышеч-но-венозной помпы голени, и клиника венозной недостаточности прогрессив­но нарастает. У таких пациентов описаны случаи развития вторичной артери­альной ишемии и компрессионных невритов. Со временем эти изменения приводят к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.

Почти у каждого пятого больного с трофической язвой в процесс вовлека­ется сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит, с очагами выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограм­ме костей голени.

Порой хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным

тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необрати­мые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вто­ричной лимфедемой дистальных отделов конечности. Она значительно отя­гощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение, особенно компрессионное.

Лечение

Современная концепция подразумевает этапное лечение венозной трофи­ческой язвы. Первоначально необходимо добиться закрытия или уменьшения площади язвенного дефекта, улучшить состояние окружающих тканей, уменьшить болевой и отечный синдромы. В последующем решают вопрос о необходимости и возможности хирургического вмешательства или намечают программу поддерживающей терапии, направленной на предотвращение ре­цидива язвы.

Принципиальным положением является преимущественно амбулаторное ле­чение больных с венозными трофическими язвами. Это позволяет избежать пере­крестной и внутрибольничной инфекции, а также дисциплинирует пациента.

Комплекс проводимых консервативных мероприятий определяется ха­рактером раневого процесса. При этом его обязательными компонентами яв­ляются:

1. Эластическая компрессия;

2. Лечебно-охранительный режим;

3. Системная и местная терапия.

Эластическая компрессия осуществляется с использованием однослой­ных или многослойных бандажей, а также специального медицинского трико­тажа. Ее основными задачами являются редукция венозной гипертензии и со­здание оптимальных условий для закрытия трофической язвы, а также защи­та пораженной кожи от механического повреждения.

На весь период лечения пациенту следует обеспечить лечебно-охрани­тельный режим, с преимущественным пребыванием в горизонтальном поло­жении с элементами постурального дренажа для пораженной конечности (по­ложение Тренделенбурга или на шине Беллера).

Для венозных трофических язв разделение на фазы раневого процесса весьма условно, поэтому выбор лечебной программы зачастую носит эмпири­ческий характер и базируется на превалирующих симптомах, состоянии мяг­ких тканей и переносимости тех или иных препаратов. Вначале, когда отмеча­ется обильное раневое отделяемое, выраженная перефокальная воспалитель­ная реакция мягких тканей и бактериальная контаминация, первоочередной задачей лечения является эрадикация патогенной микрофлоры, удаление не­кротических тканей, а также подавление воспалительной реакции.

Всем больным назначают системную антибактериальную терапию. Мест­ное использование большинства антибиотиков бессмысленно. Дело в том, что под действием кислой среды трофических язв и раневых протеаз они быстро расщепляются и дезактивируются. Спектр действия антибиотиков должен включать активность в отношении стрептококков и стафилококков, а при ста­ционарном лечении - и приоритетных возбудителей госпитальной инфекции (включая синегнойную палочку). Продолжительность антибактериальной те­рапии - до полного разрешения явлений целлюлита. Как правило, это 7-10 су­ток. При необходимости прием антибиотиков может быть пролонгирован.

Важнейшее место занимает местное лечение трофической язвы. Оно включает в себя ежедневный двух- трехкратный туалет язвенной поверхности с использованием антисептических растворов с последующим наложением раневого покрытия и эластического бандажа.

Для быстрого очищения трофической язвы от некротических тканей и фибрина целесообразно использовать дополнительные средства. При этом, подавляющее большинство специалистов категорически отрицает возмож­ность применения таких, с виду привлекательных методов как вакуумирова-ние и кюретаж. Доказано, что эти способы, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении гнойных ран, в условиях нарушения венозного оттока лишь уве­личивают площадь поражения мягких тканей и замедляют их регенерацию.

Ферментативное очищение трофических язв широко используют в по­вседневной практике. Чаще всего применяют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, хилюпсин, коллагеназа и др.), которые спо­собствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол), а также с помощью специально изготовленных пленок или салфеток. Применение ферментов в виде порошка не оправдано, поскольку энзимы активны только во влажной сре­де при нормальном значении рН. То есть, используемый фермент необходимо предварительно растворить и пропитать им марлевую салфетку. Принципиаль­ными недостатками такого способа лечения являются: низкая ферментативная активность в условиях кислой среды трофической язвы, быстрое расщепление фермента раневыми протеазами и его смывание экссудатом. С учетом этих осо­бенностей аппликацию ферментов в той или иной форме необходимо прово­дить не реже 3-4 раз в сутки. При этом необходимо учитывать, что у ряда паци­ентов в короткие сроки (3-5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать.

Аутолитическое очищение венозных трофических язв в настоящее время признается методом выбора и входит в концепцию «влажного заживления раны», сформулированную Winter и Maibach (1962-1963). В 70-х годах про­шлого века теория влажного заживления ран была подтверждена большим количеством клинических исследований. Данный факт связывают с создани­ем оптимальной физиологической среды, обеспечивающей высокую актив­ность раневых протеаз, а также увеличением клеточных группировок макро­фагов и фибробластов.

Larval therapy - метод очищения трофической язвы с использованием специально выращенных личинок зеленых мух. При помещении в рану они выделяют широкий спектр мощных протеаз и поглощают некротизированные

ткани, переведенн"Ые в полужидкую форму. В настоящее время терапия ли­чинками считается последним этапом возможного очищения раны, когда все другие методы исчерпаны, например, в случаях гигантских трофических язв смешанной этиологии (сахарный диабет, атеросклероз).

После очищения раневой поверхности, появления грануляций, стихания перифокального воспаления и уменьшения экссудации, основной задачей лече­ния становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для это­го используют раневые покрытия и компоненты соединительной ткани, поли­валентные флеботонические препараты, клеточные и тканевые антиоксиданты.

Эпителизация и рубцевание трофической язвы диктуют необходимость защиты последней от возможного внешнего механического повреждения, а также влияния венозной гипертензии и тканевых факторов, способствующих рецидиву. Это достигается перманентной эластической компрессией и целе­направленной, длительной флеботонической терапией препаратами полива­лентного механизма действия.

Раневые покрытия

Раневые покрытия широко применяют на различных стадиях лечения ве­нозной трофической язвы. Для достижения успешного результата они долж­ны в той или иной степени соответствовать требованиям к идеальной повязке:

• Удалять избыток экссудата и токсические компоненты

• Сохранять высокую влажность

• Обеспечивать газообмен

• Поддерживать оптимальный температурный режим

• Предотвращать вторичное инфицирование

• Не содержать частиц и контаминантов

• Обеспечивать атравматическую смену

• Устранять неприятный запах

• Иметь оптимальное соотношение стоимость/эффективность

Все современные раневые покрытия обеспечивают сохранение влажной среды в ране, что позволяет эпителиальным клеткам перемещаться по ее по­верхности и создавать островки эпителизации. Кроме этого, влажная среда способствует аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высыха­ние нервных окончаний и тем самым снижает болевой синдром. Доказано, что коэффициент испарения жидкости, необходимый для быстрого заживления трофической язвы, не должен превышать 35 г/м²/ час. При этом избыток экс­судата, вызывающий мацерацию кожи, должен быть удален.

Аэрация необходима на всех стадиях заживления раны, поэтому ране­вые покрытия должны быть полупроницаемыми, то есть поддерживать газо­обмен, но препятствовать бактериальной контаминации даже при наличии большого количества экссудата и некротизированных тканей. Оптимальным Для заживления является поддержание постоянной естественной температу­ры в ране, в пределах 37°С, обеспечивающей нормальный митотический про­цесс. В связи с этим, смену повязки необходимо проводить быстро, не исполь­зуя при этом для промывания холодные растворы.

Раневое покрытие должно хорошо моделировать анатомический профиль конечности, заполнять глубокие трофические язвы, надежно фиксироваться, но в то же время при смене не травмировать грануляции, образующиеся ка­пиллярные петли и неоэпителий.

Полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm, Bioclusive) состоят из про­зрачного тонкого листка полимера (обычно полиурентан), покрытого с одной стороны липким акрилатом. Это типичное полупроницаемое раневое покры­тие с коэффициентом испарения 18-36 г/м²/ час. Оно надежно прилипает к трофической язве, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности и обеспечивает надежный барьер для микроорганизмов. Очевидное преиму­щество в возможности визуального контроля за раневым процессом. Недо­статком является отсутствие сорбционной способности, что может привести к мацерации окружающих тканей. Снятие пленки может быть болезненным, при этом часто повреждаются фрагменты кожи и неоэпителий. При длитель­ном использовании могут вызывать местную аллергическую реакцию. Этот вид раневого покрытия используют для заживления участков после взятия донорского трансплантата кожи и при поверхностных неинфицированных плоских трофических язвах. Пленки удобны тем, что не требуют частой смены и относительно недороги.

Гидроколлоидные раневые покрытия (DuoDerm, Granuflex, Hydrocoll, Tegasorb) наиболее широко используют для лечения венозных трофических язв. Они состоят из полупроницаемого слоя (полиуретановая губка), покры­того гидрофильным коллоидным гелем (желатин, пектин, карбоксиметилце-люлоза), распределенным в гидрофобной клеевой массе или поперечно сши­том матриксе. Эти раневые покрытия абсорбируют раневой экссудат и перево­дят его в желеобразное состояние, надежно закрывая трофическую язву и пре­пятствуя ее загрязнению. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее своевременную смену.

Гидроколлоидные раневые покрытия хорошо фиксируются на коже, моде­лируют форму конечности, не затрудняют ходьбу и значительно снижают бо­левой синдром. Некоторые варианты гидроколлоидных раневых покрытий сделаны в виде пасты, удобной для заполнения глубоких язв. При смене они не повреждают кожу и неоэпителий. Для этих раневых покрытий отмечено оптимальное соотношение стоимости/эффективности.

К недостаткам можно отнести их непрозрачность, а следовательно, необ­ходимость постоянного мониторинга состояния трофической язвы (2-3 раза в неделю), высокую вероятность мацерации кожи, а также неприятный запах, создающий впечатление об активном гнойном процессе. Гидроколлоидные ра­невые покрытия целесообразно использовать для закрытия гранулирующих поверхностных трофических язв с умеренно выраженной экссудацией.

Губки (Alevin, Cavi-Care, CombiDerm, Cutinova) представлены гидрофиль­ной полимерной пеной (полиуретан), покрытой полупроницаемым полиэсте­ром или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экс­судата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают

избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоя­нии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности. К недостат­кам следует отнести невозможность визуального контроля за раной. При не­достаточной экссудации могут высушивать язву и пролонгировать ее зажив­ление. Кроме этого, они не обладают адгезивной способностью и требуют до­полнительной фиксации. Используют при лечении трофических язв со сред­ним или большим объемом экссудата.

Гидрогели (Hydrosorb, Opragel, Tegagel, Duoderm, Intrasite) представлены в виде пластин или аморфной массы. Они состоят из 4-10 % гидрофильного полимера (полиакриламид, полиэтилен оксид, агар и др.) и иммобилизован­ной воды, составляющей 90 % от веса повязки. Некоторые гидрогели наносят на полупроницаемую адгезивную пленку.

Основными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем ее гидратации и стимуляция аутолиза некротизированных тканей. За счет нали­чия свободных гидрофильных связей гидрогели, особенно в аморфной форме, способны поглощать значительные количества экссудата. Гидрогелевые по­вязки прозрачны и позволяют контролировать раневой процесс. Их удаление и смена происходят легко, безболезненно, без повреждения грануляций или неоэпителия. К недостаткам следует отнести относительно небольшую абсор­бционную способность, а также необходимость применения дополнительного покрытия при использовании гидрогеля в аморфной форме.

Гидрогели целесообразно использовать для лечения сухих трофических язв с большим количеством некротических тканей и фибрин?.

Алгинаты (Kaltostat, Sorbalgon, Tegagen) представляют собой биодегради-рующие раневые покрытия, производимые из бурых морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль алгинатовой кислоты, а также полимер­ные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот.

При контакте с раневым экссудатом или жидкостью содержащей ионизи­рованный натрий нерастворимый алгинат кальция переходит в растворимую, желеобразную форму, которая способна поглотить большое количество экссу­дата, в 15—20 раз превышающего вес сухого вещества.

Алгинаты хорошо моделируют физиологические изгибы конечности и за­полняют глубокие трофические язвы. Они легко снимаются и оказывают ге-мостатическое действие. При снижении экссудации алгинатное покрытие мо­жет неравномерно подвергаться биодеградации, оставляя в ране сухие участ­ки, способствующие травме и блокирующие дренаж. Рекомендуется тщатель­ный мониторинг, обильное промывание раны после удаления повязки и осто­рожное использование повязок при инфицированных ранах.

Алгинаты следует применять при лечении трофических язв со средним или большим количеством экссудата. Использование данного вида раневых покрытий позволяет снизить длительность заживления язв, уменьшить коли­чество перевязок и является экономически эффективным.

Гидрофибры (Aquacel) - гидроколлоидные волокна, которые при контак­те с раневым отделяемым быстро переходят в форму геля и поглощают большое количество экссудата (примерно в 30 раз превосходящее сухой вес повяз­ки). Интересно, что абсорбция отделяемого из раны происходит строго в вер­тикальном направлении, что препятствует его попаданию на окружающую кожу и предотвращает ее мацерацию.

Гидрофибры хорошо заполняют трофические язвы любой формы и лока­лизации. Смена повязки требуется не чаще 1 раза в 7 дней.

Этот вид раневого покрытия следует применять при трофических язвах с выраженной экссудацией.

Применение факторов роста

Принципиально новым, и вероятно, весьма перспективным направлением в лечение рефрактерных венозных трофических язв может стать применение различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной компонент соединительной ткани.

Тромбоцит-синтезируемый фактор роста (PDGF) гликопротеин, стимулирующий митоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, синтезируется в виде трех изомеров (АА, ВВ и АВ), из которых наиболее активен ВВ. PDGF наиболее важный медиатор зажив­ления ран, индуцирующий увеличение клеточных группировок макрофагов и фиброблас-тов, а также ускоряющий формирование и ремоделирование межклеточного матрикса. На основе PDGF уже начат выпуск препарата под коммерческим названием Regranex®.

Фактор роста фибробластов (FGF) синтезируется более чем в 9 изоформах. Наилуч­шие характеристики имеет изоформа bFGF/FGF-2, которая избирательно стимулирует формирование соединительнотканного матрикса, ускоряет пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, ускоряет васкуляризацию, грануляцию и эпителизацию.

Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует рост кератиноцитов, фибробластов и продукцию основных компонентов соединительнотканного матрикса - коллагена и фиб-ронектина.

Трансформирующий фактор роста Р -типа (TGF- Р) гликопротеин, имеющий три изо-формы, которые индуцируют синтез экстрацеллюларного матрикса (коллагена и фибро-нектина), обладают хемотаксическим действием в отношении макрофагов, стимулируют пролиферацию фибробластов, ингибируют пролиферацию кератиноцитов и протеолиз, модулируют активность коллагеназы и металлопротеаз. Благодаря указанным механизмам действия препятствуют образованию гипертрофических и келлоидных рубцов.

Широкое применение факторов роста во флебологической практике ограничивает их высокая стоимость, отсутствие четкой методологии применения, а также эффективных средств доставки в толщу трофической язвы.

Имплантация клеток соединительной ткани. В последние годы большой интерес вызы­вает трансплантация на трофическую язву свободных или иммобилизованных клеточных клонов соединительной ткани. Ряд фирм уже начал выпуск раневых покрытий, включающих в свой состав аутогенные или аллогенные кератиноциты и фибробласты (Dermagraf, Apligmf, Epigraf, Epicel). Следует отметить, что наилучшие результаты при использовании данного вида раневых покрытий были получены при лечении ожогов кожи. Для венозных трофичес­ких язв их эффективность во много раз ниже. Широкое использование клеточных клонов при венозных трофических язвах ограничивает их высокая стоимость, а также необходи­мость специальной подготовки - очищение трофической язвы от некротических тканей, фибрина, подавление воспаления и экссудации, а также эрадикация микрофлоры.

Хирургические методы лечения

Использование современных методов позволяет обеспечить закрытие 70 % венозных трофических язв без хирургического вмешательства. Показа-

ния к операции возникают при активной трофической язве, резистентной к консервативной терапии в течение 3 месяцев.

Все виды хирургических вмешательств, выполняемых у этой категории пациентов, можно разделить на одномоментные и этапные.

Этапные операции выполняют у соматически отягощенных или пожилых больных, а также в тех случаях, когда состояние кожных покровов не позволя­ет выполнить эндоскопическую диссекцию недостаточных перфорантных вен. В таких ситуациях первоначально выполняют вмешательство на подкож­ных венах, обычно в объеме короткого стриппинга с удалением большой под­кожной вены на бедре, а спустя 3-6 месяцев, после улучшения трофики кожи, проводят эндоскопический этап операции. При лечении больных с венозными трофическими язвами в условиях центров амбулаторной хирургии возможно разделение операции на большее число этапов. Например, кроссэктомия, стволовая флебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантов, минифле-бэктомия или склерооблитерация варикозных притоков.

Одномоментные операции можно разделить на три большие группы.

1. Радикальные, полностью корригирующие основное заболевание, нор­мализующие флебогемодинамику и устраняющие все факторы, провоцирую­щие образование или рецидивирование трофических язв. Очевидно, что по­добные операции возможны лишь при варикозной болезни.

2. Паллиативные, снижающие венозную гипертензию и создающие бла­гоприятные условия для длительного, а иногда и пожизненного закрытия тро­фической язвы. Такие операции, обычно в объеме стволовой флебэктомии или локальной перевязки недостаточных перфорантов, выполняют при варикоз­ной болезни у пожилых или соматически отягощенных пациентов, а также при посттромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях.

3. Расширенные, операции затрагивают не только венозное русло нижних ко­нечностей, но и другие патогенетические механизмы, сформировавшиеся в резуль­тате длительного течения и многократного рецидивирования трофической язвы.

Паратибиалъную фасциотомию выполняют при выраженном дерматолипо-фасциосклерозе в сухожильной части голени. В результате этого осложнения развивается компрессионный синдром, ограничивающий подвижность в голе­ностопном суставе и тем самым значительно снижающий пропульсивную спо­собность мышечно-венозной помпы голени. При длительном течении процесса возможна компрессия сосудисто-нервных пучков с развитием клиники артери­альной недостаточности или неврита. Операцию выполняют двумя способами. Предпочтительным является фасциотомия, выполняемая под эндоскопичес­ким контролем, с помощью специальных интрументов - фасциотомомов. В от­сутствие специального оборудования возможно выполнение фасциотомии с по­мощью обычных хирургических ножниц с длинными рукоятками.

Фасциоэктомию на голени производят при выраженных циркулярных трофических нарушениях с дерматолипофасциосклерозом и компрессион­ным синдромом. Во время этого вмешательства полностью резецируют изме­ненный кожно-фасциальный лоскут и восполняют дефект мягких тканей пер­форированным аутодермальным трансплантатом.

Миопластическую фасциоэктомию выполняют при небольших по площа­ди, но глубоких трофических язв, локализующихся по латеральной и задней поверхностям голени. Двумя окаймляющими разрезами, в пределах здоровых тканей, иссекают трофическую язву и склерозированную фасцию голени. За­тем продольно рассекают перимизий, тупым путем мобилизуют два мышеч­ных пучка, которые сшивают над дном трофической язвы. Кожный дефект закрывают аутодермотрансплантатом.

Послойная резекционная дерматолипоэктомия в специальной литературе получила название shave-therapy, наиболее полно отражающее сущность вме­шательства. Показанием к нему являются единичные или множественные трофические язвы, занимающие большую площадь и локализующиеся эпи-фасциально. Реальную глубину и площадь поражения мягких тканей выявля­ют с помощью высокочастотного эхо-сканирования. Для послойного снятия кожи применяют ручной или электрический дерматом. Тонкими горизонталь­ными слоями срезают измененную кожу и подкожную клетчатку до исчезно­вения признаков склероза и появления диффузной кровоточивости раны. Фасцию голени не резецируют. Дефект кожи закрывают перфорированным аутодермотрансплантатом толщиной 0,5-0,8 мм.

Флебосклерозирующее лечение

При венозных трофических язвах флебосклерозирующее лечение приме­няется по очень ограниченным показаниям. Обычно это случаи рефрактерных трофических язв, возникающих при варикозной болезни или врожденных ан-гиодисплазиях, когда консервативные методы лечения не эффективны, а хи­рургические противопоказаны. Флебосклерооблитерация патологического венозного русла направлена на снижение венозной гипертензии и создание благоприятных гемодинамических условия для закрытия трофической язвы. Для этого, в предварительно выявленные с помощью ультразвукового иссле­дования варикозные вены и недостаточные перфоранты вводят флебосклеро-зирующий препарат в нативной форме или в виде мелкодисперсной пены. Для облегчения точной инъекции целесообразно осуществлять постоянный ульт­развуковой контроль. После облитерации патологического венозного русла трофическая язва быстро закрывается. Еще одним показанием к флебосклеро-зирующему лечению является остановка или профилактика аррозивного кро­вотечения из дна трофической язвы.

Профилактика

Проблема предотвращения развития венозных трофических язв нераз­рывно связана с профилактикой хронической венозной недостаточности. Если нарушения трофики кожи уже возникли, прогноз заболевания определя­ется характером поражения венозной системы.

При варикозной болезни хирургическое вмешательство, выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучшение трофики кожи и надежное зажив­ление язв. Возможности современных методов обезболивания и малотравматич-

ных хирургических технологий практически полностью нивелировали традици­онные противопоказания к оперативному лечению варикозной болезни, такие как возраст пациента или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Значительно более сложной проблемой является профилактика развития трофических язв у пациентов, категорически отказывающихся от хирургичес­кого лечения, или в случаях заболеваний вен, радикальная хирургическая коррекция которых невозможна (посттромбофлебитическая болезнь и врож­денные ангиодисплазии).

В этих ситуациях основу профилактических мероприятий составляет адекватная пожизненная эластическая компрессия. Оптимальным является постоянное ношение лечебного трикотажа высоких степеней компрессии.

Кроме того, необходимо систематическое применение поливалентных флеботропных средств. Наш опыт показывает, что длительный прием детра-лекса способствует стабилизации и регрессу патологического процесса.

Лечение пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточ­ности должно предусматривать возможность их госпитализации на 2-3 недели два раза в год с целью проведения более интенсивного лечения с использованием стационарных процедур. Таким больным целесообразно регулярно назначать са­наторно-курортное лечение по сердечно-сосудистому профилю, а также своевре­менно направлять их на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Особое внимание пациенты должны уделять гигиеническому уходу за но­гами. Кроме обычных санитарно-гигиенических процедур, в которые входят ежедневный душ, тщательный уход на ногтями и кожей стоп, следует устра­нять повышенную сухость кожи голени.

Не менее важны рациональная организация и культура питания. Особенно это актуально для пациентов с повышенной массой тела. Таким больным следует ограничить приём жирной и солёной пищи для уменьшения задержки жидкости в организме и развития отёчного синдрома, не переедать, особенно перед сном.

Говоря о перспективах, необходимо отметить следующие направления, развитие которых в недалеком будущем может коренным образом поменять концепцию лечения венозных трофических язв. Во-первых, это синтез селек­тивных ингибиторов тканевых и клеточных протеаз, и, прежде всего, металло-протеаз, являющихся одним из основных повреждающих факторов мягких тканей. Во-вторых это, разработка принципиально новых универсальных ра­невых покрытий с программируемыми лечебными свойствами, а также пред­ставляющих собой полный клеточный эквивалент кожи. Кроме этого, в иссле­довательских центрах США активно ведется разработка нанотехнологий, обеспечивающих быструю доставку лекарственного вещества непосредствен­но в зону поражения мягких тканей. Согласно прогнозам специалистов, эти методики в ближайшие несколько лет совершат революцию в дерматологии.

В заключение следует отметить, что, несмотря на ожидаемые новации, эффективное лечение венозных трофических язв неразрывно связано с не­обходимостью контроля основного заболевания - хронической венозной не­достаточности.

Литература

1. Флебология. Руководство для врачей под ред. B.C. Савельева. - М. Медицина, 2001. -664 стр.

2. Coleridge Smith Ph. Microcirculation in Venous Disease (second edition). - Landes Bioscience, 1998. - 234p.

3. Hafner J, Ramelet A., Schmeller W., Brunner U. Management of Leg Ulcers. - KARGER, 1999.-294 p.

4. Moffat Ch., Harper P. Leg Ulcers. - Churchill Livingstone, 1997. - 197 p.

5. Morison M., Moffatt Ch. A Color Guide to the Assessment and Management of Leg Ulcers (second edition). - Mosby, 1995. - 130 p.

6. Weiss R., Feided C, Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment (a comprehensive approach). -McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001. - 304 p.

Дата добавления: 2015-07-12