Неврозы и их классификация

Перед тем, как дать несколько определений невроза, хотелось бы предварительно остановиться на двух тенденциях в учении, о которых говорит в своей работе Карвасарский Б.Д. [12]. Подобные тенденции, которые также можно наблюдать и при изучении тиков, и приводят к отсутствию общего мнения относительно данных понятий. Первый, «медицинский» подход к изучению невроза, основывается на том, что появление невроза полностью объясняется механизмами исключительно биологической природы, хотя роль психической травмы, как пускового механизма и условия возникновения заболевания не исключается. Такое понимание, по мнению Карвасарского Б.Д. является ограниченным.

Для дифференциации неврозов при данном подходе используется принцип негативной характеристики и диагностики, а именно к неврозам относятся только те заболевания, при которых отсутствуют органические изменения. Несмотря на ограниченность данного подхода, в нем есть свои плюсы, а именно, он предполагает наиболее полное обследование, которое при необходимости позволяет выявить наличие органической основы заболевания, а также дифференцировать неврозы от неврозоподобных состояний.

Вторая, противоположная тенденция основывается на том, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена только из психологических механизмов.

При данном подходе следует говорить о позитивной диагностике неврозов, основанной на представ­лении о психогениях. Основываясь на данном подходе, Мясищев В.Н. сформулировал следующие положе­ния [цит. по 12]:

1) психогения связана с личностью больного, со сформировавшейся психотравмирующей ситуацией и неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение невроза связано с патогенной ситуацией и переживаниями лич­ности;

3) клинические проявления невроза по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с наиболее значимыми ее потребностями, стремлениями, представляя аффективную реакцию и патологическую фиксацию различных переживаний;

4) наиболее эффективным является психотерапевтическое воздействие.

В связи с этим можно сказать, что позитивная диагностика неврозов представляет собой изучение личности больного, специфики его системы отношений, выявление пато­генного конфликта. Негативная диагностика служит целям дифференци­рования неврозов и других заболеваний.

Согласно МКБ–10 неврозы классифицируются как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48)». И разделены они на следующие диагностические категории:

F40 Фобические тревожные расстройства

Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума.

F41 Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией.

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной.

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации.

F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства

Общепринятыми положениями, на основе которых выделяются диссоциативные, или конверсионные, расстройства, являются полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующем событием в жизни. Многие хронические расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей. Эти расстройства ранее преимущественно классифицировались как различные виды "конверсионной истерии". В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме произвольно контролирующихся, и потеря чувствительности.

F45 Соматоформные расстройства

Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы.

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

При этом расстройстве проявляется значительная, связанная с культурой вариабельность. Выделяются два основных типа расстройства, в значительной степени перекрывающих друг друга. Главной характерной чертой первого типа являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах.

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Редкое расстройство, при котором пациент непроизвольно жалуется на то, что его умственная деятельность, тело и окружающее качественно изменены так, что представляются нереальными, удаленными или автоматизированными. Среди различных проявлений этого синдрома самое частое - это потеря эмоций и ощущение холодности или отстраненности от своих мыслей, от своего тела или реального мира. Несмотря на драматический характер переживаний, пациент осознает нереальность этих изменений. Сознание сохраняется, и не утрачивается способность выражать эмоции.

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства (болезнь Брике, синдром Дата, профессиональный невроз, в том числе писчий спазм, психастения, психастенический невроз, психогенный обморок).

F48.9 Невротическое расстройство неуточненное

Сам термин «невроз» появился в медицинской практике в 1776 г. благодаря

шотландскому врачу У.Гуллену (1712-1790). Он «описывал неврозы, как нервные расстройства» (нарушение чувствительности и моторики), не сопровождающиеся лихорадкой и не связанные с поражением какого-либо внутреннего органа, а обусловленные «общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль» [цит. по 10].

У Карвасарского Б.Д. можно видеть такое определение: «Невроз - психогенное, конфликтогенное нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений» [12, c.14].

Еще одно определение невроза, подтверждающее, что его возникновение неразрывно связано с нарушением отношений со значимыми фигурами, звучит так: «Невроз - психогенное нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляющееся расстройством нервно-вегетативных функций, в связи с чем преобладает соматическая симптоматика» [10].

Мясищев В.Н. в свою очередь делает упор на конфликте. В своей работе «Личность и неврозы», он так описывает невроз: «Невроз — это болезнь, возникающая вследствие конфликта человека с окружающей его действительностью, конфликта, раз­рушающего его социальные связи, изолирующего его. Чаще всего невроз возникает на почве столкновения желаний личности и действительности, которая их не удовлетворяет. Чем выше претензии личности, тем больше поводов для конфликта» [20, c.54]. И при этом он уточняет, что это конфликт внутрен­него характера, и что патогенное действие конфликта основано на нераз­решимом внутреннем противоречии, при котором больной, напри­мер, любит и ненавидит близкое лицо (отец, жена). В. Н. Мясищев подробно описал три основных типа невротических конфликтов: неврастенический, истерический, обсессивно -

психастенический.

То, что Мясищев В.Н. в очередной раз обращается к внутренним конфликтам личности, позволяет здесь увидеть перекличку с различными психоаналитическими теориями, которые представляли невроз в основном как следствие внутренних противоречий человека.

Фрейд З. обратил пристальное внимание на то, что появление невротических расстройств не является случайным, и каждый симптом имеет для пациента особый смысл. При этом смысл симптома никогда не известен больному, он является производным бессознательных процессов, так как «из сознательных процессов симптомы не образуются». «Невротические симптомы … представляют собой заместитель того, что не осуществилось... и было вытеснено из сознания… Симптомы следует понимать как заместители недостающего в жизни удовлетворения» [32].

Аффективная фиксация на определенной фазе прошлого определяется наиболее существенной характеристикой невроза. Механизмом же является вынужденный отказ человека от удовлетворения его сексуальных желаний, связь либидо с их инфантильными сексуальными переживаниями.

Механизм невротизации начинает формироваться еще в раннем детстве, когда у ребенка появляется ряд сексуальных влечений, которые он расценивает как запретные, недозволенные (аутоэротизм, гомосексуальные или инцестуальные влечения) [31]. В процессе воспитания ребенок узнает о запретности всех этих влечений, они подавляются, и, будучи вытесненными в бессознательную сферу, образуют комплексы. Взрослея, комплексы углубляются и формируют готовность к невротическим симптомам.

Также Фрейд З., совместно с Брейером Й., сделали вывод, что симптомы невроза выполняют защитную функцию и являются неудачной попыткой справиться с болезненным переживанием.

С точки зрения Фрейда З. неврозы обусловлены невротическим конфликтом, а именно конфликтом между побуждениями Ид, которые стремятся к разрядке, и защитными функциями Эго. Невротический симптом при этом рассматривается как осуществление компромисса между подавляемым желанием и требованиями подавляющего фактора. Невротический конфликт рассматривается им, как «переживания, возникающие в результате столкновения, по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение» [цит. по 13].

Классифицируя неврозы, З. Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства [13].

С точки зрения аналитической психологии невроз - психологический кризис, обусловленный состоянием разобщения с самим собой или, другими словами, умеренная диссоциация личности, обусловленная активизацией комплексов. Существование комплексов является для аналитиков вполне нормальным, но при их несовместимости происходит отщепление части личности, которая противостоит сознательной части.
По Юнгу К.Г. «Идея психической диссоциации - наиболее общий способ определения невроза…Поскольку отщепленные комплексы находятся в сфере бессознательного, они проявляют себя косвенно, то есть в виде невротической симптоматики. Вместо того чтобы страдать от психологического конфликта, индивид страдает от невроза...» [цит. по 21]. По мнению Юнга К.Г., только прорабатывая симптомы, сопровождающие невроз – беспокойство, страх, депрессию, вину и отдельный конфликт – можно осознать свои личностные границы. Продолжая традиции психоанализа, Юнг настаивал на том, что причина невротических симптомов кроется в бессознательном. Но, в отличие от Фрейда, Юнг заявлял: «Я больше не ищу причину невроза в прошлом, но пытаюсь отыскать ее в настоящем» [44]. Если по Фрейду З. «где было Ид, там будет Эго», то Юнг К.Г., исходя из требований индивидуальности, говорит: «Самость должна заменить Оно».

В своей книге «Конфликты детской души» Юнг К.Г. говорит о детском неврозе: «…многие детские неврозы - это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственное заболевание ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим - по большей части она все еще зависит от психики родителей. Такая зависимость нормальна, и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики» [45].

В теме настоящего исследования нельзя обойти стороной точку зрения представителя неопсихоанализа Хорни К. Она относилась к «культурному психоанализу», названному так в связи с тем, что данное направление придавало большое значение социокультурным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов.

Хорни К. рассматривая движущие силы, порождающие неврозы, обращает внимание на один наиважнейший фактор, общий для всех неврозов. Им, на ее взгляд, является тревога и те защиты, которые выстраиваются против нее. «Тревога является тем мотором, который запускает невротический процесс и поддерживает его течение» [35]. По мнению К.Хорни, все то, что в отношениях с родителями разрушает ощущение безопасности у ребенка, приводит к базальной тревоге и в дальнейшем к невротическим расстройствам.

В своей книге «Невротическая личность нашего времени» Хорни К. называет признаки, которые можно обнаружить во всех неврозах без глубокого изучения структуры личности: определенную ригидность реагирования, т.е. отсутствие гибкости, которая позволяет реагировать различным образом на разные ситуации и разрыв между возможностями человека и их реализацией. Еще одним признаком она называет наличие конфликта противоречащих друг другу тенденций, существование которых или их точное содержание невротик не осознает и в отношении которых он

непроизвольно пытается найти определенные компромиссные решения.

По мнению Хорни К., понимание невроза невозможно без прослеживания его глубинных корней – невротических наклонностей. Они развиваются в раннем возрасте под совместным влиянием врожденного темперамента и окружающей среды и представляют собой образ жизни, навязанный неблагоприятными условиями [36].

Автором выделяется десять патогенных невротических наклонностей [цит. по 18]:

1. Невротическая потребность в любви, привязанности и одобрении; «любви» придается преувеличенное значение, потому что предполагается, что «любовь» решает все проблемы.

2. Невротическая потребность в «партнере», который примет руководство жизнью невротика в свои руки; боязнь быть покинутым всеми; боязнь оставаться одному.

3. Невротическая потребность заключить свою жизнь в узкие рамки; настоятельная потребность оставаться неприметным и занимать вторые места; боязнь иметь или отстаивать возрастающие желания.

4. Невротическое стремление к власти: страстная жажда господства над другими; неуважение других людей (их индивидуальности, достоинства, чувств), стремление подчинить их себе.

4а) Невротическая потребность контролировать себя и других людей посредством разума и предусмотрительности; вера во всемогущество интеллекта и разума; боязнь «глупости» и неправильного суждения.

4б) Невротическая потребность верить во всемогущество воли: ощущение силы духа, проистекающее от веры в магическую силу воли.

5. Невротическая потребность в эксплуатации других и стремление всеми

правдами и неправдами добиваться от них для себя преимуществ: оценка других людей в основном с точки зрения их полезности или

возможности эксплуатации.

6. Невротическая потребность общественного признания или престижа; самооценка, целиком зависящая от характера публичного признания; боязнь потери привилегированного положения в обществе.

7. Невротическая потребность в восхищении своей особой: раздутое представление о себе (нарциссизм); потребность в лести и восхищении своим воображаемым образом

8. Невротическое честолюбие в плане личных достижений: потребность превосходить других не посредством того, что ты собой представляешь или каков ты есть, а посредством своей деятельности; страх неудачи.

9. Невротическая потребность в самодостаточности и независимости; наличие дистанции и обособленность – единственный источник безопасности; боязнь потребности в других людях, в каких-либо связях, близости, любви.

10. Невротическая потребность в достижении совершенства и неуязвимости: погоня за совершенством; навязчивые раздумья и самообвинения в связи с возможными недостатками; боязнь критики или упреков.

Невротические наклонности предполагают развитие определенных вспомогательных установок, чувств и форм поведения. Согласно Хорни К., обладая достаточно детальным знанием соответствующих факторов детства, можно понять, почему у ребенка развиваются определенного рода наклонности [36].

Дата добавления: 2015-07-11