Задние доступы. Для доступа по внутреннему краю ахиллова сухожилия разрез ведут вдоль задней

Для доступа по внутреннему краю ахиллова сухожилия разрез ведут вдоль задней поверхности внутренней лодыжки до пяточного бугра. Кожа здесь тонка, имеет ограниченную подвижность, в под­кожной клетчатке находятся вены и мелкие ветви внутреннего кож­ного нерва нижней конечности. При рассечении собственной фасции голени и верхнего края расщепленной связки надо направлять нож на ахиллово сухожилие, а не вперед, чтобы не ранить заднюю большеберцовую артерию с венами и большеберцовый нерв. Сосуды и нерв отводят кпереди, но это удается сделать незначительно, так как они находятся в фиброзном канале. Ахиллово сухожилие оття­гивают назад и кнаружи. Рассекают пяточные ветви задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. Разделяя тупым путем клетчатку кпереди от ахиллова сухожилия, подходят к задне-внутренним отделам таранной кости. В бороздке между медиаль­ным и 'латеральным буграми заднего отростка таранной кости про­ходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое фиксировано здесь дельтовидной связкой. Это сухожилие находится кзади и глубже сосудисто-нервного пучка; когда оно будет осво­бождено, его удастся отвести немного вперед и тем частично защи­тить сосудисто-нервный пучок.

Если отделить ахиллово сухожилие вдоль медиального края пя­точного бугра от места прикрепления и отвести его вместе с мяг­кими тканями кзади и кнаружи, то доступ значительно расширяется (рис. 93). При таком способе действий легче избежать повреждения сосудов и нервов. Из этого доступа становятся легко доступными и задне-латеральные отделы кости, а при тыльном сгибании стопы - даже задняя площадка блока таранной кости, но для этого надо вскрыть голеностопный сустав.

Для доступа по наружному краю ахиллова сухожилия разрез проводят кзади от наружной лодыжки до пяточного бугра (рис. 94).

В подкожной клетчатке страдают мелкие ветви малой подкожной вены и наружные пяточные ветви икроножного нерва. В отдельных случаях на линии разреза, особенно у его верхнего конца, могут оказаться малая подкожная вена и основной ствол икроножного нерва, но чаще они располагаются ближе к краю сухожилия.

Рассекают собственную фасцию голени, уплотненную здесь связ­кой (retinaculum peroneorum superius), и проникают в клетчатку кпереди от ахиллова сухожилия. Узкую щель операционной раны удается несколько расширить за счет сильного оттягивания ахиллова сухожилия кзади и кнутри, а сухожилия короткой и длинной мало­берцовых мышц кпереди и кнаружи. Последние две мышцы удается отвести в указанном направлении 'лишь незначительно, так как вблизи нижнего угла раны они находятся в фиброзном канале.

В глубине операционной раны рядом с сухожилиями малоберцо­вых мышц и кнутри от них проходит ветвь малоберцовой артерии -наружная задняя лодыжечная артерия, которую, однако, можно сохранить. Этим разрезом удается обнажить задне-наружные от­делы таранной кости. Здесь также можно увеличить доступ, если частично отделить ахиллово сухожилие от пяточного бугра и отве­сти его кзади и кнутри. В таком случае становится доступным весь задний отдел таранной кости, а если вскрыть голеностопный сустав, то и задняя поверхность блока этой кости.

Дата добавления: 2015-07-11