Задний срединный доступ

Разрез кожи проводят по средней линии задней поверхности бедра. В том же направлении рассекают собственную фасцию. По­сле растягивания краев раны проникают в промежуток между на­ружной межмышечной перегородкой и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Длинную головку двуглавой мышцы бедра оттяги­вают кнутри, а наружную межмышечную перегородку вместе с на­ружной широкой мышцей бедра — кнаружи. После этого обна­жается верхняя часть диафиза бедренной кости (рис. 61, 62).

При выполнении этого доступа следует иметь в виду, что задний кожный нерв бедра проходит непосредственно под собственной фас­цией по средней линии конечности. Нередко задний кожный нерв бедра настолько тесно прилегает к фасции, что между ними нет за­метного слоя клетчатки. Ветви нерва пронизывают широкую фас­цию бедра и ограничивают подвижность нерва. В связи с этим рас­сечение широкой фасции бедра необходимо производить весьма осторожно, а задний кожный нерв бедра оттягивать вместе с краем раны. Тотчас ниже края большой ягодичной мышцы этот нерв осо­бенно тесно связан с широкой фасцией бедра. Как известно, от зад­него кожного нерва отходят нижние ягодичные кожные нервы. Они огибают нижний край большой ягодичной мышцы и фиксированы здесь листком собственной фасции. Поэтому при оттягивании кверху нижнего края ягодичной мышцы за ним тянется и задний кожный нерв бедра. Задний кожный нерв бедра удобнее сдвинуть кнутри, так как при обнажении бедренной кости приходится больше оттяги­вать наружный край раны.

Промежуток между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и наружной межмышечной перегородкой легко определяется по на­ружному краю раны. В верхнем углу раны кнаружи приходится оттягивать сухожильное прикрепление большой ягодичной мышцы. Кнутри оттягивают длинную головку двуглавой мышцы бедра. Вме­сте с ней оттягивается и седалищный нерв. Седалищный нерв ниже ягодичной складки окружен значительным количеством жировой клетчатки. Чтобы меньше травмировать нерв, можно всю массу клет­чатки вместе с нервом сдвинуть кнутри и прикрыть крючком, кото­рым оттягивают длинную головку двуглавой мышцы бедра.

При обнажении кости следует держаться как можно ближе к ней, особенно при выделении задней и медиальной поверхности в верхней трети бедра. На этом уровне седалищный нерв находится очень близко от бедренной кости и отделен от нее только жировой клетчаткой.

На 3—5 поперечных пальцев ниже большого вертела наружным краем раны является короткая головка двуглавой мышцы бедра. Щель между длинной и короткой головками этой мышцы легко рас­ширить вплоть до середины бедра. Примерно на этом уровне обе головки соединяются и расширение доступа книзу без пересечения мышц делается невозможным.

При выделении кости на дне операционной раны располагаются кровеносные сосуды — ветви верхних перфорирующих артерий и вен. Уровень их расположения изменчив, наиболее значительные ветви проходят в поперечном направлении и окружены клетчаткой.

Между головками двуглавой мышцы бедра можно обнажить кость от основания большого вертела до середины диафиза. Наи­более доступными оказываются задняя поверхность кости, ее ме­диальная поверхность и в меньшей степени — наружная поверх­ность. Обнажению наружной поверхности кости мешает массив на­ружной широкой мышцы бедра. Оттянуть эту мышцу кнаружи и кпереди весьма трудно, так как этому в значительной мере мешает подвздошно-голенный тракт.

Для обнажения нижнего отдела диафиза бедренной кости разрез кожи и фасции проводят над медиальным краем двуглавой мышцы бедра. Эту мышцу оттягивают кнаружи, а полусухожильную мышцу — кнутри.

После разведения мышц на дне раны открывается жировая клетчатка. В ней проходит седалищный нерв с его ветвями, ветви перфорирующих артерий и вен. В нижнем углу раны в этом же слое жировой клетчатки располагаются подколенная артерия и вена. Между седалищным нервом и подколенными сосудами имеется хорошо выраженная прослойка жировой ткани. На 3—б по­перечных пальцев выше медиального надмыщелка бедренные со­суды располагаются в бедренно-подколенном канале и в ране не видны.

Для обнажения кости подколенные сосуды оттягивают кнутри вместе с окружающей их клетчаткой. При этом натягивается верх­няя наружная артерия колена и сопровождающая ее вена. Их можно перевязать и пересечь между лигатурами.

С седалищным нервом, в зависимости от его строения и харак­тера операции, можно поступать различно. При оттягивании нерва кнаружи вместе с двуглавой мышцей бедра в верхнем углу раны натягивается ветвь седалищного нерва к полуперепончатой и полусухожильной мышцам. Эта ветвь может быть сохранена только в том случае, если рана не выходит за пределы нижней половины бедра. В верхней половине бедра, кроме этой ветви, к упомянутым мышцам подходят еще по 1—2 ветви от седалищного нерва. По­вреждение только одной нижней ветви седалищного нерва к меди­альной группе мышц задней поверхности бедра не приведет к их параличу. Большеберцовый нерв в нижней части раны также дол­жен быть оттянут кнаружи (рис. 63, 64).

При необходимости обнажить этим доступом кость только на небольшом участке в средней трети бедра нерв можно оттянуть и кнутри. Это рационально потому, что седалищный нерв на этом уровне проецируется на медиальный край кости. В связи с этим нерв легче оттянуть при обнажении кости именно кнутри.

На уровне середины бедра находится нервная ветвь к короткой головке двуглавой мышцы бедра. Эту ветвь в одних случаях можно оттянуть кверху до границы средней и верхней трети бедра. В дру­гих случаях сдвинуть ее так высоко не удается. При оттягивании седалищного нерва кнутри сохранятся неповрежденными все ветви к медиальной группе мышц задней поверхности бедра. Ветви к длин­ной головке двуглавой мышцы бедра расположены выше и вне опе­рационной раны.

Уровень деления седалищного нерва располагается иногда в пре­делах верхней половины бедра и даже ягодичной области. В таких случаях большеберцовый и малоберцовый нервы могут быть разве­дены в разные стороны с сохранением всех мышечных ветвей. При низком делении седалищного нерва его лучше отводить вместе с двуглавой мышцей бедра кнаружи, так как в противном случае сильно натягивается общий малоберцовый нерв, который в силу особенностей своей топографии менее подвижен, чем большебер­цовый.

Следует также иметь в виду, что в клетчатке между мышцами задней поверхности бедра проходят ветви перфорирующих артерий и сопровождающие их вены. Величина этих сосудов, особенно вен, иногда бывает весьма значительной. В отдельных случаях вены, сое­диняясь с венами из подколенной ямки, образуют ствол с просветом 8—10 мм. Такая крупная вена располагается рядом с седалищным нервом и сопровождает его на протяжении нижней и средней трети бедра, а затем уходит на переднюю поверхность бедра, как состав­ная часть глубокой бедренной вены. Это следует иметь в виду при всех задних доступах к диафизу бедра.

Обнажение бедренной кости на большом протяжении возможно при заднем доступе после пересечения длинной головки двуглавой мышцы бедра. Разрез кожи и фасции проводят по средней линии задней поверхности бедра. В верхнем отделе операционной раны тупо выделяют наружный край длинной головки двуглавой мышцы бедра и вместе с седалищным нервом оттягивают эту мышцу кнутри. По наружному краю этой мышцы продвигаются в дистальном направлении и достигают места соединения обеих головок двуглавой мышцы бедра. Длинную головку пересекают и оттягивают вместе с седалищным нервом кнутри. Перед рассечением длинной головки рационально наложить два шва, чтобы затем в конце опе­рации было легче сшить эту мышцу. Короткую головку двуглавой мышцы и задний край наружной широкой мышцы бедра оттягивают кнаружи. Таким образом, становится доступной задняя поверхность бедренной кости от нижнего края большой ягодичной мышцы до нижней границы бедра.

При осуществлении этого доступа на уровне середины бедра операционную рану пересекает ветвь седалищного нерва к короткой головке двуглавой мышцы. Эту нервную ветвь сохранить едва ли возможно, так как она очень стесняет действия хирурга.

Таким образом, задний доступ для обнажения бедренной кости с пересечением длинной головки двуглавой мышцы бедра приводит к серьезным нарушениям иннервации этой мышцы.

В нижней части операционной раны, как уже отмечалось выше, могут встретиться также и весьма крупные вены.

Дата добавления: 2015-07-11