Передне-наружные доступы

Доступ к шейке бедра через промежуток между портняжной мышцей и мышцей, натягивающей широкую фасцию, с отведением прямой мышцы бедра кнутри описывали Гютер, Путти, Рукосуев, Казаков и др. Направление кожного разреза у перечисленных авто­ров различается немного. Небольшие отклонения от линии, идущей от передне-верхней ости к наружному мыщелку бедра, едва ли имеют принципиальное значение, учитывая смещаемость краев кож­ной раны и изменчивость топографии ветвей наружного кожного нерва бедра.

Однако разрез кожи параллельно наружному краю портняжной мышцы (Гютер) менее пригоден для широкого обнажения подвертельного отдела бедра. Для этого более выгоден разрез кожи по ли­нии от передне-верхней подвздошной ости к наружному мыщелку бедра (С. Р. Рукосуев, М. М. Казаков). Эта линия кожного разреза, когда конечность разогнута в тазобедренном суставе, совпадает с по­ложением переднего края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. При сгибании в тазобедренном суставе передний край этой мышцы расположен немного кзади от данной линии. Чтобы точно войти в промежуток между портняжной мышцей и мышцей, натяги­вающей широкую фасцию бедра, фасцию лучше сначала рассечь в нижнем углу раны, а затем продолжить разрез кверху по направле­нию к передне-верхней подвздошной ости. Чем выше, тем глубже становится рана, на дне которой небольшой слой клетчатки покры­вает начальный отдел прямой мышцы бедра. В этой клетчатке не проходит крупных сосудистых ветвей, ее можно разделить тем или иным путем. Прямую мышцу бедра, которая прикрывает шейку бед­ренной кости, крючком оттягивают кнутри (рис. 49). При этом от­крывается клетчатка расположенная впереди капсулы сустава.

В этой клетчатке на уровне основания большого вертела проходит восходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии (рис. 50). Эта артериальная ветвь и сопровождающие ее вены имеют значи­тельную величину. Поэтому разделять клетчатку в нижнем углу раны следует особенно осторожно. Упомянутые сосуды можно и не пере­секать, а оттянуть крючком книзу. Однако они смещаются мало и мешают обнажить основание шейки бедра и переднюю поверхность большого вертела достаточно широко. При этом доступе лучше обна­жается передняя поверхность шейки бедра и ее основание (рис. 51).

Мышечные нервные ветви не повреждаются, так как доступ осу­ществляется как бы по границе между зонами бедренного и ягодич­ных нервов.

Широкому обнажению шейки бедра спереди при этом доступе больше всего мешает прямая мышца бедра. Ее можно отсечь от пе­редне-нижней подвздошной ости без риска повредить крупные сосу­дистые или нервные ветви. Однако отделение прямой мышцы бедра от тазовой кости не изменяет существенно топографию раны, так как доступность верхней, нижней и задней поверхностей шейки бедра в большей мере определяется положением наружного края операционной раны.

Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, может быть от­делена от подвздошной кости и оттянута кзади. Это существенно облегчает расширение операционной раны и обнажение вертела и шейки бедра (рис. 52).

Продолжение разреза книзу и отделение от бедренной кости на­ружной широкой мышцы бедра и сухожилия большой ягодичной мышцы позволяет шире обнажить передний и наружный отдел боль­шого вертела и верхнюю часть диафиза бедра. Если заранее предви­дится необходимость широкого обнажения большого вертела и верх­ней части диафиза бедра, то кожный разрез можно вести от передне-верхней ости к основанию большого вертела и затем книзу (Берард). Это позволит отделить наружную широкую мышцу бедра от кости и не рассекать ее брюшко. Иннервация наружной широкой мышцы бедра при этом не нарушается. Ветви бедренного нерва к наружной широкой мышце бедра подходят к ее медиальному краю на уровне основания большого вертела и могут быть повреждены при разделе­нии клетчатки сзади от прямой мышцы бедра. По этой причине об­нажение кости ниже середины большого вертела не следует произ­водить по медиальному краю наружной широкой мышцы бедра. Чтобы обнажить бедренную кость книзу от межвертельной линии и не повредить нервные ветви, наружную широкую мышцу необходимо оттягивать кнутри.

Обнажение большого вертела с наружной поверхности облег­чается отделением ягодичных мышц (малой и средней) от его вер­хушки. Все эти манипуляции значительно облегчаются, если пере­сечь подвздошно-голенный тракт ниже брюшка мышцы, напрягаю­щей широкую фасцию. Без этого приема оттягивание наружного края раны кнаружи и кзади сильно затрудняется.

Как видно из описания, доступ к верхнему концу бедренной кости через передне-наружную поверхность бедра не сопровождается по­вреждением мышечных ветвей бедренного и ягодичных нервов. Вос­ходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии является наи­более крупным сосудом, который повреждают при обнажении кости. При разрезе поверхностных слоев повреждаются лишь некоторые ветви наружного кожного нерва бедра. Основной же ствол этого нерва остается неповрежденным, если фасцию рассекать, как уже сказано, снизу вверх и ближе к переднему краю мышцы, напрягаю­щей широкую фасцию бедра.

Дата добавления: 2015-07-11