Одновременный доступ к локтевой и лучевой костям

При переломе обеих костей предплечья, требующем оператив­ного вмешательства, обычно делают два разреза: один для обнаже­ния лучевой кости, а другой для обнажения локтевой. Однако при переломе верхней трети локтевой кости с одновременным вывихом головки луча (перелом Монтеджио) предложены доступы, позво­ляющие проникнуть из одного разреза к обеим поврежденным костям (Гирголава, Спида и Бойда и доступ Кохера, предложенный им для артротомии локтевого сустава в модификации Кадена). Видоизмененный доступ Кохера может служить не только для об­нажения верхней трети локтевой кости и головки луча, но также позволяет обнажить обе кости на протяжении двух верхних третей их длины.

Положение предплечья в состоянии крайней пронации, ладон­ная поверхность кисти обращена вверх (больной лежит на животе).

Разрез кожи ведут косо от наружного надмыщелка плеча по нижнему краю локтевой мышцы к гребешку локтевой кости и далее по этому гребешку до места перелома. Локтевой разгибатель кисти отделяют от задней поверхности кости и иссекают у места начала его на латеральном надмыщелке. Локтевую мышцу при необходимости также можно отделить от локтевой кости и отвести кнутри. Нервная ветвь, которая подходит к этой мышце при таком отделении ее, не повреждается.

На дне раны в верхней трети предплечья лежит супинатор с про­ходящей вдоль его локтевого края возвратной межкостной арте­рией, которую приходится пересекать. Для того, чтобы сохранить глубокую ветвь лучевого нерва, супинатор рассекают непосред­ственно у локтевой кости, а затем поднадкостнично отделяют от лу­чевой кости. В момент отделения супинатора натягивается выходя­щая из отверстия в межкостной перепонке тыльная межкостная артерия (рис. 37). Здесь ее приходится перевязывать. После этого, вскрыв капсулу локтевого сустава, обнажают головку луча.

Для того, чтобы обнажить также и среднюю треть обеих костей предплечья из этого разреза, необходимо отделить глубокие мышцы задней поверхности предплечья от локтевой кости, межкостной пере­понки и лучевой кости. При отделении этих мышц необходимо дер­жаться распатором ближе к межкостной перепонке, чтобы не повре­дить мышечные нервы, отходящие от глубокой ветви лучевого нерва и разделяющиеся в промежутке между поверхностным и глубоким мышечным слоями тыла предплечья.

Доступ, предложенный Спидом и Бондом, отличается от только что описанного направлением разреза кожи, который проходит от верхушки локтевого отростка по наружному краю сухожилия трех­главой мышцы плеча и далее по тыльной поверхности локтевой ко­сти, а также тем, что локтевая мышца сдвигается кнаружи, а не кнутри.

Языкообразный доступ Гирголава позволяет обнажить головку и шейку луча одновременно с верхней третью локтевой кости. Этот разрез ведут позади локтя, основанием кверху. К локтевой кости проникают между локтевым сгибателем, с одной стороны, и локте­вым разгибателем кисти и локтевой мышцей,— с другой. К головке луча подходят между лучевыми разгибателями и плече-лучевой мышцей.

Заключение

Головка лучевой кости с наименьшей травмой и технически легко может быть обнажена из заднего доступа в промежутке между лу­чевыми разгибателями кисти и общим разгибателем пальцев. При переднем, передне-наружном и задне-наружном доступах на пути к головке приходится вступать в соприкосновение с ветвями луче­вого нерва и неизбежно травмировать их при выделении. Вместе с тем наиболее широкое обнажение головки луча с возможностью прогрессивного расширения раны может быть достигнуто все же передним доступом.

Наиболее распространенным доступом для обнажения диафиза лучевой кости, и особенно его верхней трети, является передний до­ступ вдоль лучевой борозды. По существу, все доступы к верхней трети лучевой кости сводятся к однотипному приему — рассечению супинатора у переднего его края и последующему поднадкостничному отделению его от кости с целью сохранения глубокой ветви лучевого нерва, заключенной в мышечном канале. Из переднего до­ступа наиболее легко подойти к переднему краю этой мышцы. Этот доступ технически наиболее прост и дает широкое обнажение верх­ней трети лучевой кости по всей окружности.

Для обнажения средней и нижней трети лучевой кости наименее травматичным является задний доступ в промежутке между луче­выми разгибателями кисти и общим разгибателем пальцев, так как он дает широкое обнажение этих частей кости без риска повредить крупные сосуды и нервы.

Нижний конец лучевой кости с наименьшей травмой широко можно обнажить из заднего доступа в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем боль­шого пальца, с одной стороны, и сухожилиями общего разгибателя пальцев — с другой. Все другие доступы или дают сравнительно ограниченное обнажение этого участка кости (задне-наружный до­ступ), или связаны с опасностью повреждения сосудов или нервов. Так, при переднем доступе имеется опасность повреждения лучевой артерии, а при передне-наружном доступе — поверхностной ветви лучевого нерва.

Венечный отросток локтевой кости может быть обнажен из пе­редних и внутренних доступов, предложенных для артротомии лок­тевого сустава. Однако все они дают очень ограниченное обнажение венечного отростка с одной из его сторон. Несколько более широкий доступ получается из разреза, предложенного Айзенштейном спе­циально для обнажения венечного отростка и осуществляемого че­рез толщу круглого пронатора. Наиболее широкое обнажение отростка вместе с его основанием может быть получено путем прод­ления выше локтевого сгиба разреза вдоль локтевой борозды пред­плечья. Однако при таком доступе приходится помнить об опасности повреждения локтевого нерва, который тесно соприкасается с меди­альным краем венечного отростка.

Для обнажения локтевого отростка пользуются преимущественно полукружным лоскутным разрезом Уитмена, так как он дает широ­кое обнажение отростка и не препятствует хорошему заживлению раны.

Диафиз локтевой кости на всем протяжении легко обнажается из разреза вдоль заднего костного гребешка. Этот доступ является наи­более распространенным. Однако в некоторых атипичных случаях приходится также пользоваться и передним разрезом вдоль локтевой борозды и доступом в промежутке между локтевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Эти доступы можно считать вынужденными, так как технически они сложнее и приходится опе­рировать или вблизи важных сосудисто-нервных образований, как при переднем доступе, или довольствоваться малым простором без возможности расширения раны при заднем доступе.

Наиболее широко и без риска повреждения крупных сосудов и нервов нижний конец локтевой кости обнажается из заднего доступа в промежутке между сухожилием локтевого разгибателя кисти и су­хожилиями собственных разгибателей второго и пятого пальцев. Передний доступ к нижнему концу локтевой кости связан с необхо­димостью оперировать вблизи локтевых сосудов и нерва, а при вну­треннем доступе на пути к кости встречается тыльная ветвь локте­вого нерва.

Для обнажения головки и шейки лучевой кости с одновременным обнажением верхней трети локтевой кости при переломе Монтеджио наиболее соответствующим является доступ Кохера в модификации Кадена. При этом доступе приходится идти на перевязку задней межкостной артерии, однако кровоснабжение мышц тыла пред­плечья при этом существенно не страдает, так как обеспечивается коллатеральными путями.

Дата добавления: 2015-07-11