Доступ к I пястной кости

Срединный нерв, ветви которого иннервируют большую часть мышечного возвышения большого пальца, делится на свои конечные ветви в непосредственной близости к нижнему краю поперечной связки запястья, что чрезвычайно ограничивает доступ к I пястной кости со стороны ладони. Разрез ведут по внутреннему краю возвы­шения большого пальца, только в пределах дистальной половины, чтобы избежать ранения ветви срединного нерва к возвышению большого пальца. Короткую отводящую мышцу большого пальца следует оттянуть и увидеть короткий сгибатель большого пальца, между головками которого лежит сухожилие длинного сгибателя.

Глубокую головку короткого сгибателя большого пальца трудно отвести вместе с поверхностной головкой и сухожилием длинного сгибателя кнаружи, и приходится ее рассекать. При этом неизбежно ранится нерв, подходящий к ней от глубокой ветви локтевого нерва. Приводящую мышцу отводят кнутри. Для этого крючок вводят между приводящей мышцей и I пястной костью. При разведении раны надо оберегать от повреждения синовиальное влагалище сухо­жилия длинного сгибателя большого пальца. Таким способом удается обнажить лишь дистальные отделы передней поверхности I пястной кости (рис. 45).

Доступы ко II, III, IV пястным костям Разрез для доступа к каждой из этих костей лучше проводить по локтевому краю соответствующего сухожилия поверхностного сгибателя, так как от лучевого края сухожилий глубокого сгибателя этих пальцев начинаются червеобразные мышцы. При рассечении ладонного апоневроза следует помнить о близости поверхностной ладонной дуги, которую приходится в процессе доступа рассекать

между лигатурами. Края раны разводятся лишь очень незначи­тельно, так как сухожилия сгибателей фиксированы у основания первой фаланги кольцевидными связками. После разведения краев раны и сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя, а также червеобразной мышцы становится видной покрытая межкостными мышцами передняя поверхность соответствующей пястной кости. Нервные ветви к червеобразным мышцам легко повреждаются при разведении раны. Пальцевые нервы удается отвести вместе с краями раны. При доступе ко II и III пястным костям дополнительно при­ходится рассекать мышцу приводящую большой палец, так как она лежит на пути к этим костям. Пястные кости становятся доступными для оперативного вмешательства после рассечения и отслойки со­ответствующих межкостных мышц (рис. 46). При манипуляциях в слое глубже сухожилий глубокого сгибателя пальцев приходится считаться с возможностью ранения глубокой ветви локтевого нерва, которая лежит проксимальнее глубокой ладонной дуги ближе к ос­нованиям пястных костей.

Дата добавления: 2015-07-11