Доступы к диафизу плеча

Топографо-анатомические условия обнажения диафиза плечевой кости, по сравнению с обнажением ее верхнего конца, менее сложны. Однако возможности широкого обнажения указанного от­дела кости все же ограничены: спереди толстым слоем мускула­туры и мышечно-кожным нервом, сзади лучевым нервом и его ветвями и снутри главным сосудисто-нервным пучком плеча. Лишь с наружной стороны можно обнажить две средние четверти пле­чевой кости, не входя в соприкосновение с существенно важными стволовыми образованиями и не рассекая мышц.

Спереди диафиз плеча покрыт плечевой и двуглавой мышцами. Между ними располагается мышечно-кожный нерв. Направление нерва косое: сверху вниз, изнутри кнаружи. При оттягивании брюшка двуглавой мышцы кнаружи, мышечно-кожный нерв отхо­дит вместе с ней. Конечная ветвь нерва выходит из-под наружного края двуглавой мышцы на различных уровнях, но всегда в преде­лах от границы между средней и нижней третями плеча до обла­сти локтевого сгиба.

Плечевая мышца берет начало от нижней половины передней поверхности плечевой кости и от обеих межмышечных перегородок. Отношение мышцы к кости у разных лиц неодинаково. В одних слу­чаях начало мышцы занимает только переднюю поверхность кости, в других — мышца охватывает кость и с боков. Указанные разли­чия в отношении плечевой мышцы к поверхностям кости имеют практическое значение. При расположении мышцы только на перед­ней поверхности кости, кость можно обнажить спереди путем сдви­гания наружного или внутреннего края мышцы. Если же мышца охватывает кость и с боков, то для обнажения передней поверхно­сти кости мышцу целесообразно рассечь по ходу ее волокон.

Диафиз плеча снаружи прикрыт плечевой мышцей и латераль­ной головкой трехглавой мышцы. Указанные мышцы разделены на­ружной межмышечной перегородкой. По ходу межмышечной пере­городки поверх собственной фасции лежат наружная поверхностная вена и наружный кожный нерв плеча. В нижней трети плеча между плечевой и трехглавой мышцами расположена начальная часть плече-лучевой мышцы.

Через промежуток между латеральной головкой трехглавой мышцы и плечевой мышцей можно обнажить две средние четверти наружной поверхности диафиза плечевой кости, не повреждая ни одного значительного сосуда или нерва. Лучевой нерв в нижней ча­сти разреза можно, без обнажения его, отодвинуть вместе с плече-лучевой мышцей кпереди. В верхней части разреза нерв также сравнительно легко отодвигается назад вместе с латеральной голов­кой трехглавой мышцы.

Диафиз плечевой кости сзади в его нижней половине покрыт су­хожилием трехглавой мышцы, а в верхней половине и с боков — ее головками. Непосредственно по задней поверхности кости косо сверху вниз, изнутри кнаружи — в неглубокой костной борозде про­ходит основной ствол лучевого нерва.

При оценке доступов к задней поверхности диафиза плеча, в первую очередь, приходится учитывать топографию лучевого нерва и его ветвей. По описаниям и рисункам в некоторых анатомиче­ских руководствах и атласах ветви лучевого нерва, располагаясь веерообразно, закрывают всю заднюю поверхность диафиза плеча. Может быть, на основании этих представлений доступ к плечевой кости сзади, во избежание возможного повреждения ветвей луче­вого нерва, не рекомендуется (В. Мюллер).

Однако проведенным исследованием установлено, что ветви лу­чевого нерва закрывают на препарате всю заднюю поверхность диафиза плеча только в том случае, если их обнажать путем уда­ления мышечной ткани головок трехглавой мышцы. Если же го­ловки не разрушать, а широко раздвинуть их, то можно видеть, что к каждой головке в пределах сухожилия широчайшей мышцы спины, т. е. достаточно высоко, подходит по одной или по две ветви лучевого нерва, которые и разветвляются в этих головках. В про­межутках же между головками трехглавой мышцы ветвей лучевого нерва нет, и кость вполне доступна. Основной ствол лучевого нерва свободно отодвигается кпереди в пределах двух верхних третей диафиза плеча вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы, а в нижней трети — с плече-лучевой мышцей. Нерв лучше защи­щен в случаях высокого начала плече-лучевой мышцы. Внутренняя поверхность диафиза плечевой кости покрыта плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой мышцы. В межмышечной борозде проходят срединный нерв и плечевая артерия. Топографо-анатоми­ческие условия обнажения внутренней поверхности плечевой кости в значительной степени определяются различиями во внешнем строении срединного нерва.

По классическим описаниям срединный нерв берет начало от латерального и медиального стволов плечевого сплетения в подмы­шечной впадине. В верхнем отделе плеча нерв лежит кпереди и латерально от плечевой артерии, в среднем — отклоняется медиально, образуя с артерией перекрест, в нижнем — находится медиально от артерии. Ветвей к мышцам плеча нерв не дает.

Как известно, образование ствола срединного нерва может про­исходить на всех уровнях плеча от подмышечной впадины до локте­вой ямки (К. А. Григорович и др.). В некоторых случаях мышечно-кожный нерв может быть полностью замещен ветвями срединного. В таких именно случаях двуглавая и плечевая мышцы иннервируются ветвями срединного нерва.

Следовательно, при обнажении внутренней поверхности плеча со стороны межмышечной борозды нужно осмотреть срединный нерв. Если двуглавая и плечевая мышцы иннервируются ветвями сре­динного нерва, сосудисто-нервный пучок, естественно, можно ото­двинуть только в направлении к этим мышцам.

Число предложенных оперативных доступов к диафизу плечевой кости сравнительно невелико. Различают передний, латеральный, задний и медиальный доступы (рис. 6). При необходимости обна­жить переднюю поверхность кости в некоторых случаях делают разрезы по наружной и внутренней бороздам плеча, поднадкостнично отслаивают мышцы и с двух сторон обнажают кость (Ю. Ши-мановский).

Латеральный разрез проводится в промежутке между трехгла­вой и плечевой мышцами. Этот разрез может быть продлен до хи­рургической шейки плеча и бугорков по переднему краю дельто­видной мышцы (Мезоннев). Книзу разрез можно увеличить через промежуток между плечевой и плече-лучевой мышцами.

Медиальную поверхность кости обнажают разрезом по внутрен­ней борозде плеча между медиальной головкой трехглавой мышцы и плечевой мышцей. При необходимости продлить разрез вверх его ведут по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Внутренняя по­верхность нижней четверти плеча обнажается разрезом в пределах медиальной межмышечной перегородки или кпереди от нее.

Обнажать кость сзади, из-за опасности повреждения лучевого нерва, как уже указывалось, не рекомендуют. Лишь при наличии имеющегося повреждения этого нерва считается допустимым раз­рез между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы (М. М. Казаков).

Дата добавления: 2015-07-11