Наружные доступы

Обнажение верхней части бедренной кости с наружной поверх­ности бедра возможно через промежуток между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию (Вреден, Смит-Петерсон, Уатсон-Джонс и др.), или же через толщу ягодичных мышц (Лангенбек и др.).

Наиболее широкое обнажение верхнего отдела бедренной кости дает доступ Вредена.

Разрез кожи начинают от середины гребня подвздошной кости и ведут параллельно ему до передне-верхней ости. Эта часть разреза кожи должна быть проведена на ширину пальца ниже гребня, чтобы в последующем рубец не находился непосредственно над краем под­вздошной кости. От передне-верхней ости разрез ведут вниз и затем кзади, чтобы он прошел по наружной поверхности бедра на 5—б см ниже большого вертела.

После рассечения подкожной клетчатки и собственной фасции по линии кожного разреза рассекают среднюю ягодичную мышцу. Тупым путем отделяют среднюю и малую ягодичные мышцы от ко­сти, оттягивают их кзади. Мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, отодвигают вместе с прямой мышцей бедра кпереди и меди­ально. В результате обнажается передняя поверхность большого вертела и капсулы тазобедренного сустава. При этом доступе не по­вреждаются крупные сосудистые ветви, кроме восходящей ветви окружающей бедро артерии. Расширение доступа возможно при отделении мышц от большого вертела или путем сбивания вертела долотом в направлении сверху и снутри вниз и кнаружи (Вреден). Нижний конец разреза расположен таким образом, что имеется воз­можность при необходимости продлить его книзу и обнажить задне-боковую поверхность диафиза бедра путем отделения или рассечения наружной широкой мышцы бедра.

При выполнении этого доступа следует войти в промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей. Сделать это вблизи от подвздошной ости трудно, так как мышцы очень плотно прилегают друг к другу и щель между ними незаметна. В этот межмышечный промежуток легко войти снизу после рассечения собственной фасции кпереди от большого вертела, где расстояние между краями мышц больше. Следует также отме­тить, что при обнажении вертела, а также и шейки бедра, наиболь­шая свобода действий обеспечивается не широким отделением мышц от подвздошной кости, а отделением мышц от бедренной кости.

Этот доступ позволяет хорошо обнажить шейку бедра и большой вертел сверху и спереди. После отделения мышц от большого вер­тела становится доступной также и его задняя поверхность.

Для обнажения основания шейки бедра и вертела может быть использован также доступ через промежуток между мышцей, натя­гивающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцей без отделения ее от подвздошной кости (Уотсон-Джонс, Кэмпбелл, Ка­заков и др.).

Разрез кожи начинают на ширину двух пальцев ниже и кзади от передне-верхней подвздошной ости и ведут книзу и кзади к наруж­ной поверхности большого вертела и далее по наружной поверхности бедра насколько необходимо. После рассечения подкожной клет­чатки собственную фасцию рассекают впереди вертела и расширяют разрез кверху в промежутке между мышцами. Рану широко растя­гивают крючками. На дне ее видна наружная широкая мышца бедра, прикрывающая бедренную кость ниже большого вертела. Эту мышцу предпочтительно рассечь над задне-наружной поверхностью кости и оттянуть кпереди. Рассекать мышцу по наружной поверх­ности бедренной кости менее выгодно, так как здесь мышца толще. При этом следует иметь в виду, что ниже большого вертела в мышцу проникает одна из перфорирующих ветвей бедренной артерии. Мышцу рассекают вдоль бедренной кости, отделяют поднадкост-нично и оттягивают кпереди. Тем самым обнажается передне-наруж­ная поверхность бедренной кости ниже вертела. Межвертельная ли­ния и передняя поверхность шейки бедра обнажается после дальней­шего отделения верхней части наружной широкой и промежуточной широкой мышц бедра (рис. 53). Доступ к шейке бедра значительно расширяется, если отделить от большого вертела малую и среднюю ягодичную мышцы.

Этот доступ сравнительно малотравматичен и обеспечивает до­статочную свободу действий на вертеле и подвертельной области. Как видно из описания, он может быть расширен кверху с отделе­нием мышц от подвздошной кости и книзу по наружной поверхности бедра.

Доступы с рассечением ягодичных мышц по ходу их волокон хо­рошо обнажают вертел. Шейка бедра при наружных линейных до­ступах остается трудно доступной до тех пор, пока не будут отде­лены от большого вертела прикрепляющиеся к нему мышцы. При наружном доступе по способу Лангенбека разрез проводят сразу че­рез все мягкие ткани до кости. Нож вкалывают на середине рассто­яния между вершиной большого вертела и верхне-задней остью подвздошной кости. Пилящими движениями проводят разрез до вер­хушки вертела и над вертелом по наружной поверхности бедра еще на 10—12 см. Края раны сильно растягивают крючками.

От большого вертела поднадкостнично отделяют все прикреп­ляющиеся к нему мышцы. Тем самым обнажают верхнюю поверх­ность капсулы тазобедренного сустава. Шейка бедра при этом остается еще малодоступной оператору из-за выступающего в рану большого вертела.

Картина значительно изменяется, если сбить пластинки кости с местами прикрепления мышц и удалить остающуюся после того часть большого вертела (Кениг). Шейка бедра после удаления вер­тела становится более доступной. При обнажении шейки бедра по способу Лангенбека большую трудность представляет также разве­дение краев раны в верхнем ее отделе. При расширении доступа кверху с рассечением верхней части большой ягодичной мышцы и подлежащих средней и малой ягодичных мышц повреждаются ветви ягодичных сосудов и нервов.

Расширение разреза в дистальном направлении позволяет без большой травмы для наружной широкой мышцы бедра обнажить диафиз кости. В нижней части раны из крупных сосудистых ветвей повреждаются только восходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии у основания большого вертела и верхние перфорирую­щие артерии.

Особенно широко наружная поверхность верхнего конца бедрен­ной кости обнажается лоскутными разрезами с вершиной лоскута у основания большого вертела (Лексер, Мерфи). Разрез кожи при доступе по Лексеру проводят дугообразно от передне-верхней под­вздошной ости вниз до основания большого вертела и, огибая вертел сзади, поднимают его кверху по направлению к задне-верхней под­вздошной ости, заканчивая на половине расстояния между нею и большим вертелом. Фасцию рассекают кпереди от большого вертела. Снизу вверх разделяют среднюю ягодичную мышцу и мышцу, натя­гивающую широкую фасцию. После этого широким остеотомом в на­правлении снизу вверх сбивают большой вертел. Лоскут мягких тка­ней с пластинкой кости отворачивают кверху. Большую ягодичную мышцу рассекают по ходу волокон в направлении задней части кож­ного разреза. Этот доступ широко обнажает верхнюю полуокруж­ность капсулы тазобедренного сустава и шейку бедра. Обнажение боковой поверхности диафиза бедра достигается добавлением вер­тикального разреза к нижней части дугообразного (Мерфи). Этот разрез позволяет отделить от кости наружную широкую мышцу бедра и оттянуть ее кпереди.

Вертикальная часть доступа по Мерфи в отношении топографии раны сложности не представляет. Передний отдел дугообразного разреза Лексера, если производить рассечение фасции снизу и раз­делять среднюю ягодичную мышцу и мышцу натягивающую широ­кую фасцию по ходу мышечных волокон, является малотравматич­ным. Задний участок разреза проходит через нижнюю часть боль­шой ягодичной мышцы. Мышца при этом повреждается весьма зна­чительно и, кроме того, пересекаются ветви нижнего ягодичного нерва и нижних ягодичных сосудов. Таким образом, иннервация и кровоснабжение самого нижнего отдела большой ягодичной мышцы в известной мере будут нарушены. Чем выше продолжается задний участок разреза, тем больше повреждаются нервные и сосудистые ветви большой ягодичной мышцы. Следует также отметить, что зад­ний участок разреза при доступе по Лексеру и Мерфи оказывается ближе к анальному отверстию, чем разрезы при других наружных доступах.

Дата добавления: 2015-07-11