Передне-внутренний доступ

Разрез кожи проводят по линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с медиальным краем надколенника. Соб­ственную фасцию рассекают в том же направлении. Определяют щель между прямой мышцей и внутренней широкой мышцей бедра, раздвигают эти мышцы. Расположенную на дне раны промежуточ­ную широкую мышцу бедра рассекают по ходу волокон до кости.

Собственная фасция легко отделяется от подлежащих мышц. Щель между прямой и внутренней широкой мышцей бедра легко определяется в верхних отделах бедра. Там она широка и выполнена клетчаткой. В средней и нижней трети бедра линия соприкосновения упомянутых мышц может быть замечена по желтоватой полоске клетчатки и разному направлению волокон в соприкасающихся мыш­цах. Если определение щели между мышцами затруднено, то мышцы следует рассекать по направлению разреза кожи. Разрез кожи и фасции, проведенный по линии между передне-верхней остью под­вздошной кости и медиальным краем надколенника, располагается именно над медиальным краем прямой мышцы бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра имеет блестящую сухо­жильную поверхность. Это помогает ориентироваться в глубине раны. Однако следует иметь в виду, что эта блестящая сухожильная полоска имеется только между внутренней и наружной широкой мышцами бедра и слабо выражена в боковых отделах промежуточ­ной широкой мышцы бедра.

При осуществлении этого доступа в пределах средней трети бедра не повреждаются крупные нервные и сосудистые ветви. Нервы к портняжной мышце располагаются вне операционной раны. Ветви бедренного нерва к медиальной широкой мышце бедра подходят к ее внутреннему краю и частью сверху. Таким образом, они также оста­ются вне операционной раны. Нервные ветви к прямой мышце бедра входят в ее медиальный край в верхней трети бедра, там же прони­кают в мышцу и кровеносные сосуды. В средней трети бедра раз­деление прямой и внутренней широкой мышц происходит без повре­ждения сосудов и нервов. При рассечении промежуточной широкой мышцы бедра повреждаются внутримышечные ветви нервов и сосу­дов, однако основные из них остаются целыми, если разрез не про­должать вверх за пределы средней трети бедра (рис. 55, 56).

При указанном доступе в пределах средней трети бедра крупные ветви сосудов не повреждаются. Нисходящая ветвь наружной окру­жающей бедро артерии расположена на передней поверхности про­межуточной широкой мышцы бедра ближе к медиальному краю на­ружной широкой мышцы бедра, а иногда даже прикрыта этим краем мышцы. Таким образом, нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии может быть повреждена только при проведении раз­реза кверху за пределы средней трети бедра.

Однако описанный доступ может быть расширен кверху. Рассе­чение фасции для этого удобнее производить снизу вверх, чтобы легче войти в промежуток между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Между упомянутыми мыш­цами под собственной фасцией имеется скопление жировой клет­чатки. В этой клетчатке ближе к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, проходит наружный кожный нерв бедра. Чтобы этот нерв не повредить, клетчатку отодвигают крючком кнаружи. При оттягивании прямой мышцы бедра кнаружи натягиваются ее кровеносные сосуды и нервы. Они окружены жировой клетчаткой, кото­рую осторожно разделяют. Необходимо иметь в виду, что нервы к прямой мышце бедра располагаются всегда немного выше сосуди­стых ветвей, рассечение которых позволяет расширить доступ также в пределах верхней трети бедра, но немного глубже, распо­лагаются в жировой клетчатке нервы к промежуточной и наружной широкой мышцам бедра. Ниже всего проходят кровеносные со­суды — нисходящая ветвь наружной окружающей бедро артерии и сопровождающие ее вены. Нервная ветвь к мышце располагается немного выше и кнаружи от артерии. Пересечение сосудов и оття­гивание нервных ветвей кверху позволяет обнажить кость до уровня основания большого вертела.

Расширение доступа книзу должно производиться с учетом рас­положения надколенной синовиальной сумки, сообщающейся с верх­ним заворотом коленного сустава. Эта синовиальная сумка прости­рается кверху от надколенника на ширину 2—5 поперечных паль­цев. На этом же уровне происходит соединение сухожилий мышц, составляющих четырехглавую мышцу бедра. Надколенная сумка отделена от сухожилия и от кости слоями жировой клетчатки. Сдви­гание этой клетчатки вместе с надколенной сумкой книзу мало по­могает расширению доступа.

При поднадкостничном выделении кости следует плотно прижи­мать распатор к ее задней поверхности. Отделение мышц вместе с надкостницей позволяет избежать повреждения перфорирующих артерий и вен.

Дата добавления: 2015-07-11