Внутренний доступ

Разрез ведут вдоль внутреннего края стопы в пределах задней трети ее длины до ахиллова сухожилия и слегка поднимают его кверху вдоль края этого сухожилия (рис. 95).

В подкожной клетчатке повреждаются мелкие вены и ветви внутреннего кожного нерва нижней конечности. Рассекают фасцию и поверхностный листок плотной расщепленной связки.

Следуя по верхнему краю мышцы отводящей большой палец тупым путем разделяют клетчатку и подходят к самой кости. Надо иметь в виду, что над мышцей и совсем рядом с ней располагаются большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды, а выше и кпереди от сосудисто-нервного пучка — два сухожилия длинных сгибателей. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца распо­лагается в бороздке под отростком, поддерживающим тело таран­ной кости (sustentaculum tali), Сухожилие длинного сгибателя большого пальца лежит ближе кпереди по медиальной поверхности этого отростка. Сухожилие задней большеберцовой мышцы распо­лагается кпереди и выше пяточной кости и не мешает обнажать ее медиальную поверхность.

В результате того, что сухожилия сгибателей и сосудисто-нерв­ный пучок прочно фиксированы расщепленной связкой, доступ к передне-верхнему отделу внутренней поверхности пяточной кости может быть осуществлен только после того, как сухожилия мышц будут выделены и отведены вместе с сосудисто-нервным пучком в передне-верхнем направлении. Однако близкое расположение сосу­дисто-нервного пучка и прочность фиксации сухожилий затрудняют выполнение этого приема. Операция облегчается, если придать стопе положение максимального тыльного сгибания.

Относительно легко удается обнажить из этого доступа нижне­задние отделы медиальной поверхности пяточной кости. Для этого оттягивают мышцу отводящую большой палец в подошвенную сто­рону или отделяют ее от места начала в области внутренней пери­ферии пяточного бугра. В последнем случае удается обнажить от­носительно большую площадь пяточной кости. При осуществлении такого доступа приходится повреждать значительную часть пяточ­ных ветвей задней большеберцовой артерии и нерва, а также имеется опасность повредить основные сосудистые и нервные стволы, так как разрез проводится в непосредственной близости к ним. Разрез, продолженный кверху вдоль ахиллова сухожилия, создает лучшие условия доступа, особенно для обнажения верхне­заднего отдела пяточной кости, участвующего в образовании меди­ального лодыжечного канала.

Дата добавления: 2015-07-11