Traitement des pseudarthroses infectйes

Les pseudarthroses infectйes sont trиs difficiles а traiter et il est souvent nйcessaire de rйaliser plusieurs opйrations successives. Le traitement dure souvent plusieurs mois ou annйes. Parfois, l'amputation vient terminer une longue йvolution aprиs une sйrie d'opйrations rйpйtйes. La gravitй des pseudarthroses infectйes est variable en fonction de la perte de substance osseuse et de la qualitй de la couverture cutanйe ou musculaire. Au niveau de la jambe, la couverture est souvent mauvaise et il faudra essayer de faire des plasties avec des lambeaux musculaires qui sont difficiles а rйaliser et nйcessite la collaboration de chirurgiens plasticiens expйrimentйs.

Les grands principes sont le curetage-excision, l'ostйosynthиse par fixateur et la greffe osseuse.

- L'excision de tous les tissus nйcrotiques et infectйs, en particulier l'ostйite, est obligatoire. L'os dйvitalisй entretient en effet l'infection et toute la difficultй est de rйaliser une excision de l'os atteint, sans enlever l'os sain. Il est souvent difficile de voir а l'oeil nu la limite entre l'os sain et l'os mort. L'excision osseuse conduit parfois а des pertes de substance larges dont le comblement devient dйlicat.

- L'ostйosynthиse est habituellement rйalisйe avec un fixateur externe qui prend appui а distance des zones infectйes.

- Diffйrents types de greffes osseuses pour pertes de substance osseuse sont possibles:

A/ Si la couverture cutanйe est correcte

- On peut faire des greffes massives d'os cortico-spongieux (iliaque) mais elles ne peuvent кtre envisagйes qu'aprиs excision et nettoyage de l'os, guйrison de l'infection et des fistules cutanйes.

- Les interpositions de pйronй vascularisй sont rйalisйes depuis quelques annйes. Le pйronй controlatйral est transplantй, avec son pйdicule veineux et artйriel, contre les fragments du tibia malade avec des sutures micro chirurgicales. Il s'agit d'une technique difficile dont les rйsultats sont bons, surtout dans les cas oщ les techniques classiques ont йchouй. La greffe d'un os vivant d'emblйe accйlиre considйrablement le dйlai de consolidation.

B/ Lorsqu'il y a une perte de substance cutanйe et une perte de substance osseuse associйes

On peut conduire le traitement de plusieurs faзons:

- Soit des gestes prйalables de chirurgie plastique sont rйalisйs pour obtenir le recouvrement. On s'adresse а des lambeaux cutanйo-musculaires pйdiculйs qui ont l'avantage d'aider а la revascularisation secondaire de l'os (lambeaux pйdiculйs provenant du mкme membre ou du membre opposй par "cross-leg" ou lambeaux transfйrйs avec sutures veineuses et artйrielles micro chirurgicales).

Dans un deuxiиme temps, aprиs cicatrisation du lambeau, sera rйalisйe la greffe osseuse en rouvrant les parties molles devenues saines et en comblant l'espace interosseux.

Diffйrents lambeaux de recouvrement (Cross -leg, lambeau de jumeau et de grand dorsal)

- Soit on peut recourir а la mйthode de PAPINEAU

La mйthode de Papineau est une greffe osseuse а ciel ouvert et elle comporte plusieurs temps:

a) dans un premier temps, on excise les tissus infectйs et l'os nйcrosй jusqu'en territoire sain, en laissant а l'air l'os sain restant. La plaie est lavйe rйguliиrement et l'os sain se recouvre peu а peu de tissu de granulation. Ce bourgeonnement devient йpais et recouvre complиtement l'os restant ainsi que les berges des parties molles pйriphйriques en 2 а 3 semaines.

L'excision des fistules et de l'os nйcrosй laisse une large

cavitй d'os sain qui se recouvre d'un tissu de granulation

b) Le 2иme temps consiste а combler la totalitй de la cavitй avec de l'os spongieux (prйlevй sur les crкtes iliaques postйrieures ou dans les mйtaphyses du genou).

L'os spongieux dйposй au contact du tissu de bourgeonnement va кtre envahi par lui et colonisй depuis la profondeur vers la surface en quelques semaines. Il se revitalise grвce au bourgeon charnu vivant. On peut ainsi combler de larges pertes de substance. Les soins locaux ont une grande importance. Des lavages quotidiens sont rйalisйs avec une irrigation par goutte а goutte et la greffe est protйgйe entre les irrigations par du tulle gras et un pansement stйrile.

L'os greffй devient rapidement vivant malgrй son exposition а l'air libre. Les bourgeons recouvrent l'os et s'йpaississent.

Comblement par le spongieux Irrigations quotidiennes jusqu’au recouvrement par le bourgeonnement

c) Le 3иme temps consiste en une greffe de peau lorsque toute la greffe osseuse est envahie et recouverte par le bourgeonnement. Cette greffe n'est pas toujours indispensable car l'йpidermisation spontanйe peut aboutir а un recouvrement spontanй depuis la pйriphйrie. La greffe cutanйe peut faire gagner du temps et elle apporte parfois une meilleure qualitй de peau.

La mйthode de Papineau poursuit un triple but: juguler l'infection tout en obtenant le comblement et la consolidation de la pseudarthrose par transformation progressive de l'os spongieux en os cortical et obtenir la couverture cutanйe.

La mйthode de Papineau reprйsente йgalement le traitement de choix des ostйites rйsiduelles sur os solide. La technique est la mкme а la diffйrence prиs que sur un os solide, l'excision osseuse ne fragilise pas assez l'os pour nйcessiter la protection d'un fixateur externe.

Guйrison d’une pseudarthrose infectйe en 5 mois Perte de substance osseuse large guйrie en 6 mois

- Soit, on utilise les opйrations de "tibialisation du pйronй"

Lorsque l'infection persiste ou lorsque l'on craint son rйveil par un abord direct, on peut "court circuiter" la pseudarthrose du tibia et obtenir une stabilisation par l'intermйdiaire du pйronй, s'il est solide, sans agir sur la pseudarthrose infectйe elle-mкme. Les opйrations de "tibialisation du pйronй" sont multiples. Elles ont un but commun qui est de faire prendre en charge les contraintes par le pйronй aprиs l'avoir solidarisй au tibia directement ou indirectement.

On peut aussi tibialiser le pйronй en rйalisant une greffe inter-tibio-pйroniиre avec un greffon iliaque. Le pйronй ainsi dйrivй, renforcй et mis en charge, absorbe peu а peu toutes les contraintes et il peut devenir progressivement de plus en plus volumineux. L'appui doit кtre trиs progressif. On pourra toujours renforcer secondairement le tibia par une greffe.

Actuellement, on rйalise de plus en plus souvent des greffes de pйronй vascularisй en prйlevant un segment du pйronй controlatйral avec ses vaisseaux et on rйalise des micro-anastomoses. Cette chirurgie demande le concours d’un chirurgien vasculaire entraоnй а cet exercice particulier.

Tibialistion du pйronй (Zanoli) Greffe intertibio-pйroniиre

Дата добавления: 2015-10-30