Le traitement chirurgical

a) L'ostйosynthиse par plaque

Cette mйthode a l'avantage de permettre une rйduction anatomique, d'йviter le plвtre, de permettre la mobilisation rapide du genou. Elle prйsente malgrй tout, quelques inconvйnients dйjа signalйs dans le chapitre des gйnйralitйs. Au niveau du fйmur, les plaques vissйes retardent les dйlais de consolidation et peuvent favoriser les accolements musculaires et limiter la flexion du genou. L’abord direct peut surtout favoriser l'infection qui parfois, peut transformer en une catastrophe, une fracture simple et fermйe. L'ouverture du foyer de fracture est au fйmur, encore plus qu'ailleurs, une source d'inconvйnients importants que l'on cherche а йviter au maximum.

Les plaques vissйes sont surtout utilisйes pour les fractures distales et proximales du fйmur.

Ostйosynthиse par plaque Ostйosynthиse ici par vis-plaque de Judet

b) L'enclouage centro-mйdullaire а foyer fermй

C'est la mйthode de choix pour les fractures diaphysaires.

La rйduction est habituellement obtenue par une traction sur table orthopйdique et sous anesthйsie gйnйrale. Elle est rйalisйe sous contrфle radioscopique. La traction peut кtre appliquйe sur le pied ou par l'intermйdiaire de la broche de traction du genou s'il y en a dйjа une.

L'enclouage se fait par une courte incision au niveau du grand trochanter sans ouvrir le foyer. L'ouverture du foyer de fracture n'est rйalisйe que lorsqu'il y a une interposition musculaire ou une irrйductibilitй complиte.

Technique de l'enclouage du fйmur: Un clou ne peut stabiliser une fracture que si le canal mйdullaire est prйparй par un alйsage. En effet, le canal mйdullaire n'est pas cylindrique et il se rйtrйcit au tiers moyen sur une dizaine de centimиtres et s'йlargit vite en haut et en bas (en tromblon). Seules les fractures des 2/4 moyens peuvent кtre bien stabilisйes par un clou classique, а condition qu’il remplisse bien le canal prйalablement calibrй.

Le grand trochanter est abordй par une courte incision et il est perforй pour permettre l'introduction du guide, des alйsoirs, et du clou.

Une broche guide est introduite en s'aidant par des manњuvres externes sur les fragments et grвce а un tuteur creux introduit dans le fragment proximal qui aide а cathйtйriser le canal mйdullaire.

Sur le guide laissй dans le canal, on introduit les alйsoirs qui tournent а vitesse rйduite et attaquent l'intйrieur du canal. Le passage des alйsoirs de calibres croissants peut poser des problиmes. Il ne faut pas fragiliser les fragments. Aprиs un alйsage qui peut aller jusqu’а 12 et 16 mm en fonction de la taille de l'os, on introduit un clou du calibre et de la longueur souhaitables et on retire le guide.

La stabilitй apportйe par l'enclouage centro-mйdullaire est excellente dans les fractures simples et elle permet une reprise rapide de l'appui avec cannes.

Rйduction par traction sur table orthopйdique, sous AG et sous contrфle radioscopique. Perforation du grand trochanter

Le canal mйdullaire est йtroit sur le tiers moyen, un alйsage est indispensable avec une sorte de trйpan mйtallique. En premier, on introduit une broche-guide puis les alйsoires sur ce guide et enfin le clou.

Les fractures comminutives peuvent кtre enclouйes sans alйsage mais avec une stabilitй moins bonne. Il s'agit alors d'un «enclouage d'alignement». La rotation est mal contrфlйe ainsi que la longueur et il peut кtre utile d'installer une traction collйe pendant 15 jours а 3 semaines, jusqu'а ce que le cal fibreux s'organise et stabilise le foyer. On peut amйliorer la stabilitй par le verrouillage.

c) L'enclouage verrouillй ou clavetй (Grosse et Kempf)

Il consiste а complйter la stabilitй du montage prйcйdent par des vis transversales ou obliques а travers l'os et le clou. On maintient ainsi la longueur correcte obtenue lors de la rйduction et on bloque bien les mouvements de rotation des fragments autour du clou: c'est le montage statique.

L’introduction de ces vis dans des trous spйciaux mйnagйs aux extrйmitйs du clou se fait avec un systиme de visйe solidaire de l’appareil de radioscopie.

Technique de mise en place des vis transversales distales et proximales Fracture complexe: enclouage а foyer fermй

Lorsque le clou est stable dans l’un des deux fragments principaux, seul le fragment mobile est verrouillй.

L'appui est alors possible progressivement sur le membre avec ce montage qui est dit " dynamique ". La mise en charge prйcoce favorise le contact des fragments et la consolidation.

Lorsque les 2 extrйmitйs sont verrouillйes, le montage est dit statique et l’appui ne doit pas кtre autorisй avant que la consolidation osseuse soit suffisante.

d) L'enclouage йlastique des fractures de l'enfant

Chez l'enfant, on pratique l'enclouage йlastique (Mйtaizeau) avec de petits clous qui sont introduits dans le fйmur au dessus des cartilages de croissance, de chaque cфtй. La stabilitй n'est pas aussi parfaite qu'avec un clou centro-mйdullaire classique. L'appui ne sera pas autorisй avant 45 jours, mais on pourra mobiliser doucement les articulations voisines et protйger par une attelle. Le montage sera le mкme, quel que soit le niveau de la fracture diaphysaire. La mйthode est applicable au fйmur au tibia et а l’humйrus.

Enclouage йlastique du fйmur selon la technique de Mйtaizeau Clous pour le tibia

e) Le fixateur externe

Le fixateur externe peut кtre utilisй pour les fractures largement exposйes du fйmur, avec de gros dйgвts des parties molles. Parfois, les rйparations de lйsions vasculaires rendent indispensables une stabilisation des fragments par fixateur. Il en est de mкme si les lйsions des parties molles nйcessitent des interventions plastiques. La mise en place d'un fixateur au fйmur est difficile et la soliditй du montage n'est pas toujours satisfaisante, car on ne peut pas faire aussi aisйment а la cuisse que pour le tibia un montage solide avec deux plans de broches en V.

Chaque fois que cela sera possible, on tentera de temporiser avec une traction continue, jusqu'а ce que l'on puisse faire un enclouage centro-mйdullaire.

Дата добавления: 2015-10-30