La correction des inйgalitйs post-fracturaires des membres

- Les membres courts

Les йpiphysiodиses provoquent au niveau des membres infйrieurs de l'enfant des troubles statiques qu'il faut compenser par des talonnettes (dans ou sous les chaussures des membres courts) ou par des opйrations d'йgalisation. L'йquilibre du bassin et du rachis est а ce prix.

Les cals vicieux par chevauchement initial des fractures diaphysaires donnent rarement des raccourcissements purs et ils associent en gйnйral des dйformations complexes avec angulation et rotation. Les ostйotomies correctrices sont donc souvent complexes dans plusieurs plans.

- Les membres longs

La stimulation de la croissance en longueur est possible chez l'enfant aprиs une fracture. Prenons l'exemple des fractures de la diaphyse du fйmur de l'enfant. Lorsqu'on fait des rйductions parfaites on remarque en fin de croissance des allongements notables de plusieurs centimиtres. C'est la raison qui explique pourquoi on ne cherche pas а obtenir une rйduction complиte du chevauchement des fractures du fйmur de l'enfant, lorsqu'on les traite par une traction collйe au zйnith. De telles fractures peuvent consolider avec un raccourcissement de 3 ou 4 cm et on assiste, aprиs un an ou deux, а l'йgalisation spontanйe par allongement du cфtй fracturй.

- Les opйrations d'йgalisation des membres

Les ostйotomies de rйsection pour membres trop longs sont tout а fait possibles mais elles ne doivent кtre rйalisйes qu'en fin de croissance, lorsque l'on peut apprйcier l'inйgalitй dйfinitive.

- Opйration d'allongement-raccourcissement.

On peut coupler une opйration d'allongement du cфtй court et raccourcir un peu le cфtй long dans les inйgalitйs trиs importantes. Cette mйthode peut кtre prйfйrйe а une opйration d'allongement seul si l'allongement а rйaliser est trop important. On utilise alors le cylindre d'os rйsйquй d'un cфtй pour le greffer de l'autre.

Le montage avec un clou centro-mйdullaire (simple ou verrouillй) est utilisй.

Les opйrations d'allongement des os trop courts sont possibles. On peut les rйaliser avec des fixateurs externes, en йcartant les deux segments osseux aprиs ostйotomie. L'allongement est progressif sur plusieurs semaines en utilisant un dispositif а vis de distraction (fixateur en cadre ou fixateur de Wagner). La zone osseuse йcartйe est ensuite greffйe et fixйe par une plaque.

Fixateur transfixiant Allongement avec le fixateur de Wagner, puis greffe+plaque

- Allongements sans greffe osseuse

On peut aussi assister а des reconstitutions spontanйes pendant l’allongement si on rйalise une distraction trиs progressive avec un fixateur selon la mйthode d'ILIZAROV. Une simple corticotomie est faite (couper l'os а travers une incision cutanйe punctiforme) sans lйser le pйrioste. Le cal est obtenu spontanйment et il est de bonne qualitй aprиs 6 mois.

- Allongements du fйmur sur clou tйlйscopique (GRAMMONT).

Une autre mйthode permet de faire des allongements sur des clous centro-mйdullaires tйlйscopiques spйciaux. Ils sont munis d'un dispositif interne au clou, qui permet d'allonger de 1/15 mm chaque fois que l’on actionne le mйcanisme (en pratique, on manipule le membre en lui imprimant une rotation interne forcйe). Un dйclic se produit а chaque gain et on peut allonger ainsi progressivement de 1 а 2 mm chaque jour. Avec ce dispositif on peut mкme faire l'ostйotomie transversale prйalable «а foyer fermй» par l’intйrieur du canal mйdullaire (avec une scie spйciale) sans ouvrir le pйrioste. Un simple abord court au niveau du grand trochanter suffit. La consolidation osseuse est obtenue sans greffe osseuse mкme pour des allongements de l'ordre de 6 а 7 cm. L’os se rйgйnиre spontanйment, comme dans la mйthode d’Ilizarov. Le clou est laissй jusqu'а la consolidation et il autorise un appui prйcoce.

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FRACTURES DE JAMBE

Nous йtudions ici les fractures diaphysaires en passant vite sur les notions dйjа dйveloppйes.

Les fractures de l'extrйmitй supйrieure du tibia seront traitйes avec les fractures du genou et les fractures de l'extrйmitй infйrieure avec la traumatologie de la cheville.

Etiologie

Ces fractures prйdominent chez des sujets de 18 а 40 ans mais peuvent se voir а tout вge.

Elles se font le plus souvent par torsion (sport, ski) ou par choc direct (circulation et travail).

Exceptionnellement on a des fractures isolйes du tibia ou des fractures isolйes du pйronй, mais le plus souvent ce sont des fractures des 2 os de la jambe. Les fractures sont parfois а des niveaux diffйrents. Il y a un point faible а l'union du tiers moyen et du tiers infйrieur du tibia, qui explique la prйdominance des fractures а ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 plans.

L'enquкte clinique est rapide et systйmatique

- Faire prйciser le type d'accident et son horaire.

- Noter la dйformation possible associant souvent

* un raccourcissement

* la rotation externe du fragment infйrieur

* une angulation а sommet antйrieur et interne

- Bilan de l'йtat cutanй: l'os est superficiel, sous cutanй sur toute sa surface antйro-interne. La peau et le tissu sous-cutanй sont minces et les fractures ouvertes sont frйquentes.

- Bilan vasculaire: chaleur et coloration du pied et recherche des pouls pйdieux et tibial postйrieur.

- Bilan articulaire du genou et de la cheville: bien chercher la prйsence de douleurs sur les ligaments et la prйsence d'une hйmarthrose, tйmoignant de lйsions articulaires associйes. Les radiographies montreront si des fractures articulaires sus et sous jacentes sont associйes а la fracture diaphysaire.

Les tests ligamentaires du genou sont difficiles а rechercher а ce moment et il faudra les faire au moment de l'anesthйsie.

- Bilan gйnйral а la recherche d'autres lйsions.

Дата добавления: 2015-10-30