Evolution - la consolidation des fractures

Une fracture est une solution de continuitй brutale qui perturbe l'appareil locomoteur par l'interruption de la transmission des charges. Cela dйclenche un processus de rйparation qui est l'ostйogenиse rйparatrice avec reconstitution de la continuitй solide de l'os.

La fracture vient perturber un tissu structurй, vivant, vascularisй et en perpйtuel remodelage, qui assure sa maintenance biologique et mйcanique. C'est parce que le collagиne, les minйraux et la substance fondamentale sont perpйtuellement remplacйes, que l'os voit sa fonction se pйrenniser (а un rythme qui ralentit d'ailleurs avec l'вge).

Il importe avant tout de ne pas gкner l'ostйogйnиse naturelle mais plutфt de la favoriser. La qualitй de la consolidation sera directement liйe au choix du traitement. Mais avant d'indiquer les moyens thйrapeutiques il importe de bien connaоtre les modalitйs de la consolidation des fractures.

La consolidation est un phйnomиne physiologique complexe au cours duquel on assiste а la cicatrisation du tissu osseux. La consolidation doit beaucoup au pйrioste а l'hйmatome pйrifracturaire etaux sollicitations mйcaniques. Nombreuses ont йtй les thйories concernant la consolidation de l'os mais on peut aujourd'hui faire schйmatiquement la synthиse suivante:

Toutes les fractures consolident en traversant 3 phases principales:

1er stade: L'hйmatome - La rйaction inflammatoire (J 1 а J 20)

Tout foyer de fracture est envahi par un hйmatome. Cet hйmatome se transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de nйo-vaisseaux provenant des tissus sains environnants. Du tissu fibreux vascularisй remplace peu а peu l'hйmatome. La prolifйration cellulaire est dйjа intense 24 heures aprиs l'accident. Les extrйmitйs osseuses sont dйvitalisйes sur plusieurs millimиtres.

2иme stade: Le cal conjonctif (J 20 а J 30)

Le foyer de fracture acquiert peu а peu une certaine stabilitй grвce au dйveloppement de ce cal fibreux, on dit qu'il "s'englue". La mobilitй diminue, les fibres collagиnes sont remplacйes par des sels minйraux qui se dйposent. Le tissu fibro-vasculaire prйsente une mйtaplasie cartilagineuse puis osseuse dйfinissant alors un cal primaire.

L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygиne responsable de la transformation des chondrocytes pйriphйriques en ostйocytes. De plus des ostйoclastes apparaissent qui commencent а rйsorber les extrйmitйs osseuses dйvitalisйes. La quantitй de chondrocytes est variable, elle est plus importante si des mouvements excessifs existent aux extrйmitйs. Dans le mкme temps, une activitй identique a commencй dans la rйgion mйdullaire.

3иme stade: L'ossification du cal (J 30 а J 60)

Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence а apparaоtre sur la radio progressivement, а partir du 30иme jour, plus tфt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. Il y a un cal pйriostй qui se dйveloppe en pйriphйrie et un cal endostй qui se forme dans la cavitй mйdullaire. Les contraintes en compression et en traction sont trиs utiles au dйveloppement du cal. Le cal se modиle et s'organise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, а condition que l'espace entre eux soit minime et que la brиche pйriostйe soit petite. Mкme si les fragments osseux ne sont pas en face l'un de l'autre, le cal pйriphйrique peut nйanmoins s'unir au cal endostй.

Transformation du cal fibreux en cal osseux Quelques cas de cals osseux obtenus par le plвtre

Finalement, les ostйoclastes peuvent atteindre et traverser le trait de fracture grвce aux nйo-vaisseaux et les ostйoblastes vont reconstituer un systиme osseux "haversien" normal. La formation d'une nouvelle corticale avec rйtablissement d'une continuitй entre les canaux de Havers (cf cours d'histologie), n'est possible que s'il n'y a plus de tissu fibreux dans l'espace. Le cal s'adapte ensuite aux conditions mйcaniques et se "corticalise" pendant de nombreux mois.

Le cal se remodиle et s'adapte dиs qu'il est soumis aux contraintes de l'appui. Toute trace de la fracture peut mкme disparaоtre chez un enfant, mais ce phйnomиne est moins net chez l'adulte. Chez l'enfant, on peut mкme voir se corriger des petits dйfauts angulaires. Les dйfauts de rotations par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanйment.

Chez l'adulte on ne peut espйrer aucune modification lorsqu'il existe des dйfauts d'axes.

Outre les facteurs mйcaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, bioйlectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles а quantifier. Nous йtudierons surtout les facteurs liйs а la localisation, aux complications et au traitement.

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Дата добавления: 2015-10-30