Этиология и патогенез

Одонтогенные кисты - внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.

Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.

Составными элементами кисты являются: оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.

Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов (в частности, кристаллов холестерина)

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

Клиническая картина

Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.

Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.

При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.

При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.

При обследовании возможно обнаружении деформации челюсти, при пальпации наличие симптома «пергаментного хруста» (симптом Дюпюитрена).

Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания - нагноение кисты, сопровождаемое болью - самым лучшим мотиватором необходимости лечения.

Клинические симптомы при обострении

При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.

Диагностика.

При сборе анамнеза больные с одонтогенными околокорневыми кистами обычно указывают на проведенное ранее эндодонтическое лечение «причинного» зуба, после чего отмечалось стихание болей. Часть отмечает периодическое обострение заболевания, которое проходило после проведения внутриротового разреза.

Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования

2) Ортопантомограмма.

Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.

3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции

Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.

Цитологическое и гистологическое исследование.

При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.

Цистэктомия (Операция PARTSCH-I)

-это полное одномоментное удаление кисты вместе с ее оболочкой.

Показания к цистэктомии:

1) Киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия;

2) Киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;

3) Обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани

(для верхней челюсти - кисты прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления пазухи).

Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И, Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Либо, если киста исходит от одного из корней возможно проведение операции цистэктомии с ампутацией корня или гемисекции зуба. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.

Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5–0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты, которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.

При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой либо специальным цементом (ProRoot MTA). Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала. После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно накладывают давящую повязку – «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4–5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6–7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение длительного времени (до 1–2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3–4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2-3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву

Цистотомия (Операция PARTSCH-II)

-это метод хирургического лечения кисты, при котором удаляют переднюю стенку кисты и сообщают ее полость с преддверием или с собственно полостью рта.

Показания к проведению цистотомии:

1) Киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;

2) Сопутствующие заболевания;

3) Большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

4) Обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.

Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть (что желательно) обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня.

После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.

При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта. Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6–8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. В некоторых случаях прибегают к изготовлению обтуратора из самотвердеющей пластмассы. В противном случае разрастание костной ткани и слизистой по краю отверстия приведет к закрытию сообщения. Обтуратор, по мере нарастания костной ткани стачивают фрезой, не уменьшая, однако, его диаметра. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5–2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем на 5–6 дней.

ВОПРОС

В России в девятнадцатом столетии пластической хирургией занимались Е.М.Пеликан (отец), П.А. Дубровицкий, В.А.Караваев, Ю.К.Шимановский и особенно Н.И.Пирогов, который поставил вопрос о пластических операциях лица в своем труде “Начала военно-полевой хирургии”.

Одновременно с применением индийского и итальянского способа взятия кожного лоскута шли поиски других способов получения кожного материала для пластики носа. Серр (Serr) предложил закрыть дефект носа двумя лоскутами, взятыми по бокам дефекта со щек (французский или старый индийский способ). Гютер, Буров, Гельферих применяли два широких лоскута со щек: один для внутреннего, а другой для наружного слоя.

Ю.К.Шимановский подвел итог существующим методам кожной пластики и в 1865 году в монографии «Операции на поверхности человеческого тела» дал им критическую оценку, положив этим начало дальнейшему развитию пластической хирургии в России.

Большое значение для развития пластической хирургии имело открытие способа свободной пересадки кожи в виде тонких и толстых лоскутов (Реверден (Reverden) (1869), А.Яценко (1871), Тирш (Thiersch) (1886) и Краузе (Krause) (1893)).

Р.Д.Новоселов (1972) первым из отечественных хирургов предложил методику первичной ринохейлопластики, основанную на изучении механизмов деформации хрящевой части носа и дисфункции мышц приротовой области.

Большой вклад в усовершенствование методик пересадки сложных лоскутов с использованием микрохирургической техники внес А.И.Неробеев.

Основные монографии, статьи по реконструктивной и пластической хирургии, которые используют в настоящее время хирурги, оказывающие услуги по хирургической косметологии

1. Неробеев А.И. Восстановительные операции на мягких тканях головы и шеи.- Москва: Медицина, 1988, 270 стр.

Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998, 743 с.

Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Обрубов С.А., Виссарионов В.А. Эстетическая блефаропластика.

Козин И.А. - Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица.

Кручинский Г.В.- Пластика ушной раковины

Михельсон Н.М. - Восстановительные операции челюстно-лицевой области.

Фришберг И.А. - Косметические операции на лице. М.: Медицина.

И еще есть новый метод отопластики (ПЛАСТИКА УШНЫХ РАКОВИН) метод называется платика по методу

Цель пластической хирургии - Хирургическая коррекция или устранение врожденных, восстановления функций, лечение приобретенных деформаций лица и тела для улучшения внешности и качества жизни человека.

Пластическая хирургия занимается оперативной коррекцией дефектов различных областей человеческого тела. Обычно операции преследуют эстетическую цель – улучшение внешнего вида, но нередко выполняются и для воссоздания целостности органа и восстановления его функции (реконструктивные вмешательства).

Показания к пластическим операциям является:

-врожденные и приобретенные дефекты чло

-Рубцовые изменения кожи лица после обширных операциях

-Рубцовые изменения после ожогов и отморожений

-Коррекция формы и эстетические цели

-Коррекция после неудачных оперативных вмешательств и т д

-изменения после удаления опухолей чло

ВОПРОС

Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость прибегать к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое недовольство непонятливостью окружающи

Больной должен представлять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пластического материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда у хирурга имеется несколько возможностей проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся после иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет свободной пересадки кожи, аутотранснлантации ткани с реваскуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но он не позволит восстановить контуры поверхности, останется углубление, возможна пигментация или восстановление прежней окраски при обширных невусах и гемангиомах.

Виды пластики лица

Любая операция является неповторимой, независимо от причин ее проведения: желание молодо выглядеть или излечить болезнь. Однако классифицировать хирургические вмешательства можно по зоне проведения. Таким образом, существуют следующие виды операций на лице:

Ринопластика. Пластика на носе и носогубных складках проводится либо с целью эстетической коррекции, либо для устранения физиологических недостатков. Профессиональные хирурги без труда могут повести любые манипуляции: убрать горбинку, придать красивую форму носу, уменьшить его размеры, сделать переносицу более узкой, провести реконструкцию после полученной травмы.

Блефаропластика. Чаще всего проводится немолодым женщинам. Во время этого хирургического вмешательства устраняется лишняя кожа с век, происходит избавление от мешков под глазами, удаляют темные круги. Также блефаропластика подразумевает избавление от морщин в области глаз.

Отопластика – операция для коррекции формы ушей. В ходе проведения пластики можно устранить лопоухость, придать другую форму.

Подтяжка лица. К этой операции прибегают люди пожилого возраста с глубокими морщинами, дряблостью кожи. Такая пластика способна не только сделать кожу подтянутой и избавить от морщин, но и сделать выразительнее овал лица и линию подбородка.

Пластическая операция на лбу. Сегодня данный вид хирургического вмешательства проводится посредством эндоскопов и другой техники. Для проведения подтяжки достаточно три небольших надреза.

Безоперационная пластика: липофилинг – внедрение под кожу жира, коррекция с помощью золотых нитей.

КОРРЕКЦИЯ ЛИЦЕВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ. Лицевые имплантаты создаются из особых биосовместимых материалов и применяются, чтобы придать в том или ином месте лица объемность и округлость, свойственные молодому облику. Могут быть разного типа и размера - в зависимости от того, для какой цели и в какой именно зоне лица используются.

ВОПРОС

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).

Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.

Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы-кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.

Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканейв направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются изза эластичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

1) для встречного обмена тканей;

2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;

3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30° до 45°. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60, 75, 30, 90 и 45° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

Дефекты ротовой щели и их устранение

Устранение смещения угла рта. Эта деформация в виде подтягивания угла рта вверх или опущения его вниз наблюдается при рубцовых стяжениях в приротовой области. Помимо некоторого обезображивания рта, опущение угла рта в отдельных случаях может сопровождаться истечением слюны изо рта и нарушением дикции.

Устранение смещения угла рта вверх

Деформация успешно устраняется операцией перемещения встречных треугольных лоскутов.

При опущении угла рта вниз поднятие его вверх производится за счет треугольного лоскута, образуемого в области носогубной бороздки и перемещаемого в развернутые края разреза ниже красной каймы соответствующей стороны угла и части нижней губы. Разрез при этом получается в виде ломаных линий.

При смещении угла рта вверх для опущения его вниз пользуются тем же Z-образным разрезом, с той лишь разницей, что свободный треугольный лоскут выкраивают в области подбородочно-губной складки и укладывают его в расщепленный разрез над красной каймой смещенного угла рта и прилегающей к нему части верхней губы.

ВОПРОС

Общая информация

Ринопластика — это группа пластических операций, целью которых является изменение величины или формы носа, вызванное медицинскими или эстетическими показаниями.

-Показания к ринопластике-Чрезмерная длина носа;- Большие ноздри;- Горбинка на носу;-Утолщенный или слишком заостренный кончик носа;- Нос седловидной формы; -Деформация носа в результате травм;- Врожденные дефекты строения носа;- Нарушение или полная невозможность носового дыхания, вызванная искривлением носовой перегородки или иными причинами.

Виды ринопластики

Виды ринопластики выделяются соответственно целям и задачам хирургического вмешательства.

Септопластика -Коррекция носовой перегородки с целью устранения ее врожденных или приобретенных дефектов.

Уменьшение носа-----Коррекция размера и формы носа, непропорционально большого относительно остальных частей лица.

Увеличение носа-----Коррекция размера и формы носа, непропорционально малого относительно остальных частей лица

Пластика кончика носа--Коррекция размеров и формы кончика носа.

Удаление горбинки носа----Выравнивание поверхности носа с горбинкой.

Реконструкция носа----Восстановление внешних и внутренних структур носа, пострадавших после какой-либо травмы.

Методы ринопластики-----Методы ринопластики зависят от конкретных целей операции, однако все разнообразие операций можно разбить на две большие группы в зависимости от того, где выполняется разрез.

Закрытая ринопластика

При применении данной методики разрез делается внутри ноздрей, после чего кожа носа отделяется от костей и носового хряща, что позволяет в дальнейшем осуществить необходимые хирургические манипуляции.

После того, как запланированные действия проведены, мягкие ткани сшиваются, а будущий рубчик остается незаметным для внешнего взгляда.

Открытая ринопластика

При применении данной методики разрез делается в области колумеллы — вертикальной складки кожи, отделяющей ноздри друг от друга.

Открытая ринопластика применяется при больших объемах хирургического вмешательства в области носа.

Тотальная ринопластика филатовским стеблем по ф. М. Хитрову

Тотальную ринопластику филатовским стеблем производят в четыре этапа. Первый этап – формирование стебля на груди или на животе. Ф. М. Хитров на основании антропометрических измерений лица установил, что для тотальной ринопластики ширина кожно-жировой ленты после распластывания стебля должна быть не менее 8 см, а длина – не менее 14 см.

Эти размеры должны быть учтены на первом этапе пластики – при формировании филатовского стебля.

Так как после этапов перемещения стебля ткани его несколько сокращаются, то формировать стебель для тотальной ринопластики следует из кожно-жировой ленты не уже 9 см. Длина же ленты должна быть не менее 18 – 20 см, так как при более коротком стебле возникают затруднения и осложнения при пересадке.

Второй этап – перенесение одной ножки стебля на кисть или предплечье.

Третий этап – перенесение второй ножки стебля в область корня носа.

Четвертый, основной, этап ринопластики – формирование носа.

После того как стебель одной ножкой приживлен к корню носа и хорошо переносит тренировку (через 3 – 4 нед после пересадки ножки), отсекают его вторую ножку от кисти или предплечья.

Рану на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец на всем его протяжении до корня носа и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа. Затем параллельными сечениями по длине стебля рассекают жировую клетчатку до дермы, после чего стебель превращается в широкую кожно-жировую ленту.

Жировую клетчатку почти целиком иссекают ножницами, оставляют только ровный тонкий слой ее на границе с дермой, так как здесь проходят питающие кожу сосуды.

ВОПРОС

Преимущества филатовского стебля

— возможность получения большого количества пластического материала совершенно закрытого со всех сторон кожей, т.е. материала, почти гарантированного от внесения инфекции даже после того, как одна из ножек стебля будет отрезана и перемещена в дефект.

Использование филатовского стебля в челюстно-лицевой хирургии

В ряде случаев в рамках реконструктивных операций челюстно-лицевой области производится пластика по методу В. П. Филатова, который в 1916 году предложил для устранения дефекта мягких тканей лица осуществлять перенос свёрнутого в трубочку кожного лоскута вместе с подкожной клетчаткой, позднее названного филатовским стеблем.

Сейчас данный подход довольно широко используют для закрытия обширных дефектов при ринопластике (реконструкции носа), при пластике век, щёк, губ, подбородка, а также при восстановлении ушных раковин, замещении дефектов мягкого и твёрдого нёба, для формирования языка и т.п.

При выборе филатовского способа хирургической коррекции очень важно правильно распланировать отдельные моменты операции. Необходимо не только чётко установить анатомический диагноз, но и учесть данные, полученные из анамнеза, дать полную оценку общего состояния пациента (то есть провести общеклиническое обследование), разработать конкретный план действий, предполагающий и различные вспомогательные мероприятия по типу изготовления зубных протезов и т.д.

Перед хирургическим лечением следует предусмотреть нужный размер стебля, расписать дальнейшие этапы его переноса и условия фиксации, выбрать донорский участок (учитывая величину запаса тканей и качество кожных покровов в тех либо иных участках поверхности человеческого тела) и воспринимающее ложе, а также определить продолжительность соблюдения больным вынужденного положения.

Наиболее оптимальными местами для формирования филатовского стебля считают внутреннюю поверхность плеча, переднебоковую поверхность грудной клетки или живота, где имеется достаточный запас подвижной кожи и хорошо выражена подлежащая жировая клетчатка. К тому же здесь рубцовые изменения донорского участка не вызовут значительных ни функциональных, ни эстетических нарушений. Выкраивание лоскута производят в основном с премедикацией, под местной анестезией. На сегодняшний день различают три варианта филатовского стебля: обычный на двух питающих ножках (имеет вид чемоданной ручки), ускоренно-мигрирующий (одна из ножек сразу же переносится на предплечье либо на другое место, чтобы переместить стебель к дефекту) и острый (одну из ножек сразу же распластывают и подшивают непосредственно к раневой поверхности в районе дефекта).

Длина филатовского стебля варьирует от 0,5-1 см (микростебли) до 35-40 см (макростебли). При обычном формировании лоскута соотношение сторон кожно-жировой ленты (длины и ширины) не должно быть более чем 3:1, а при ускоренно-мигрирующих методиках 1,5:1 - 2:1. По форме (в зависимости от конкретной ситуации) круглые филатовские делают двухлопастными (на двух ножках), прерывистыми, трехлопастными Т-образными или четырёхлопастными (фигурными).

Пластику по данной методике осуществляют не единомоментно, а в несколько этапов. Обязательно перед переносом ножки филатовского стебля выполняют тренировку его сосудистой системы, используя для этого различные методы воздействия: медикаментозные, физиотерапевтические, механические и др., на фоне которых улучшается питание тканей лоскута, ускоряется течение процессов адаптации подготавливаемых для пересадки тканей и, следовательно, сокращаются сроки лечения.

После «созревания» стебля и установления факта готовности его к следующим этапам реконструкции, что подтверждается объективными лабораторными и функциональными методами, приступают к пересадке его ножек: их отсекают (оставляя одну питающую), подготавливают воспринимающее ложе, затем стебель распластывают и формируют различные органы (нос, ушную раковину) и анатомические области. Питающую ножку отсекают где-то на 21-й день после предшествующего этапа и приподнимают стебель кверху. Возникающую впоследствии разницу в окраске пересаженного лоскута устраняют посредством деэпидермизации.

— возможность выкроить его почти на любом месте, даже можно выкроить стебель так, чтобы на одном его конце были волосы и перенести туда, где они необходимы по ходу операции.

Одним из преимуществ стебля, как указал Филатов, является то, что на нем можно переносить кожный лоскут для закрытия того или иного дефекта. Однако очень скоро сам Филатов и другие хирурги стали пользоваться стеблем не только для переноса кожного лоскута на одном из его концов, но самый стебель применяли в качестве пластического материала. Наконец стебель может быть использован для переноса на нем части или целого какого-нибудь органа, созданного на стороне.

ВОПРОСЫ

Дата добавления: 2015-10-23