Обезболивание II и III ветвей тройничного нерва.

Организация хирургического кабинета

Для организации хирургического стоматологического кабинета необходимо наличие трёх помещений.

Первое помещение - для больных, ожидающих приёма, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведённого оперативного вмешательства.

Второе помещение - комната площадью не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытьё рук, переодевание).

Третье помещение - собственно хирургический кабинет для удаления зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м2 при размещении в нём одного стоматологического кресла и плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло.

Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения.

Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м.

Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещённости рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга - операционного поля.

В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов.

В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года - 18-23 °С, в тёплое - 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещения бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводится генеральная уборка кабинетов. Для оценки санитарного состояния помещения используется бактериологический контроль.

Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра)

Для организации хирургического отделения требуется пять помещений:

• помещение для больных, ожидающих приёма

• предоперационная площадью не менее 10 м2;

• операционная площадью не менее 23 м2 при одном операционном столе, плюс 7 м2 на каждый дополнительно установленный операционный стол;

• стерилизационная площадью не менее 7 м2;

• комната временного пребывания больных после операции.

Организация работы хирургического стоматологического стационара

Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники.

В соответствии с задачами оказания стационарной стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.

Организация отделения хирургической стоматологии

В отделении хирургической стоматологии должны быть организованы:

• предоперационная — помещение для подготовки врачей и медицинских сестер к оперативному вмешательству;

• операционная — помещение для проведения оперативного вмешательства. Минимальная площадь операционной при наличии в ней одного стоматологического кресла должна быть 23 м2. При наличии в операционной нескольких стоматологических кресел на каждое дополнительное предусматривается дополнительно по 7 м2;

• помещение, где больные могут находиться определенное время после операции для контроля их состояния.

№3 ВОПРОС

Врачебный персонал

1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:

а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;

б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;

в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.

2. Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.

3. Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.

Средний медицинский персонал

4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.

Младший медицинский персонал

5. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов. Рядом приказов, изданных позже, внесены изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ РФ «О комплексной программе развития стоматологической помощи в РФ до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличение числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).

До начала приема медсестра должна проветрить и убрать помещение. Медсестра стерилизует инструменты, накрывает стерильный стол, кварцует операционную, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и очередность приема пациентов.

Стоматолог обязан провести обследование пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить консультацию со специалистами (онкологом, терапевтом и др.), при необходимости сложной операции направить пациента в областной центр.

Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения, соблюдением трудовой дисциплины, старается обеспечить материально-техническую базу ЛПУ.

В стоматологической поликлинике проводятся только те операции, после которых пациент может поехать домой самостоятельно или в сопровождении родственников, когда необязательно проводить ежедневное круглосуточное наблюдение и комплексный уход специалистов.

Операции, проводимые в хирургическом кабинете, делятся на плановые и экстренные.

К операциям неотложной помощи (когда промедление с хирургическим вмешательством угрожает состоянию здоровья пациента) относятся: удаление зуба, операция по поводу острых и хронических воспалительных процессов (вскрытие и промывание гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессе, флегмоне, лимфадените), по жизненным показаниям вскрытие флегмон, репозиция и шинирование обломков челюстей при переломах, вправление вывиха нижней челюсти.

К плановым операциям (которые можно проводить через некоторое время после обращения) относятся: резекция верхушки корня зуба, реплантация и имплантация, операция по поводу кист и небольших доброкачественных новообразований, взятие тканей для биопсии, секвестрэктомия, удаление инородных тел и камней из протоков слюнных желез, операции на пародонте, некоторые пластические операции по поводу рубцовых изменений и аномалий развития уздечек языка и верхней губы.

Кроме того, в хирургических кабинетах должна проводиться консультативная и профилактическая работа, амбулаторное лечение и профилактические осмотры пациентов, диспансеризация больных хирургического профиля, проведение врачебно-трудовой экспертизы, определение показаний для стационарного лечения и направление пациентов к специалистам других специальностей (онкологам, невропатолога, терапевта и др.).

Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.

Вопрос

Уровни проведения экспертизы:

Первый - лечащий врач;

Второй - клинико - экспертная комиссия ЛПУ;

Третий - клинико - экспертная комиссия органа управлением здравоохранением территории, входящей в субъект федерации;

Четвертый - клинико - экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации;

Пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравпрома России.

Основные задачи ВТЭК:

1. определение постоянной или длительной утраты трудоспособности и установление инвалидности;

2. установление времени наступления инвалидности;

3. установление причины инвалидности;

4. определение для инвалидов условий и характера труда, доступных или по состоянию здоровья;

5. определение мероприятий, способствующих восстановлению трудоспособности (профессиональное обучение, переквалификация, восстанови тельное лечение, протезирование, рабочие приспособления, определение необходимости получения средств автотранспорта, санаторно - курортное лечение, изучение условий труда работающих инвалидов с целью выявления работ, доступных им по состоянию здоровья, и с целью проверки правильности трудового устройства);

При оперативных методах лечения переломов скуловой кости срок временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при повреждении гайморовой пазухи 18-22 дня. Лица, занятые тяжелым физическим трудом нетрудоспособны 28-32 дня. ',

При переломе костей носа продолжительность нетрудоспособности до 10 дней.

При переломах нижней челюсти:

а) одиночных 25-28 дней (у лиц, занятых тяжелым физическим трудом 40-43 дня).

б) двойные переломы 29-32 дня (у лиц, занятых тяжелым физическим трудом 44-47 дней).

в) тройные переломы от 30-50 дней. При переломах верхней челюсти:

Сроки временной нетрудоспособности от 36 до 60 дней.

Больничный лист (листок временной нетрудоспособности) является документом, который дает право на освобождение от работы и получения денежного пособия. При заболеваниях и травмах.больничный лист врач единовременно выдает до 10 дней. Единолично больничный лист врач выдает на 30 дней. После 30 дней больной направляется на КЖ.

№ 5 ВОПРС

Система стоматологической диспансеризации базируется на следующих положениях:

• диспансеризация является основой стоматологической помощи населению;

• цель диспансеризации — ликвидация некоторых заболеваний зубов и органов полости рта;

• диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детей раннего возраста, и начинаться с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний паро-донта и слизистой оболочки полости рта;

• необходимо устранять местные неблагоприятные факторы в полости рта, проводить общие оздоровительные мероприятия совместно с педиатром;

• диспансерное наблюдение за стоматологическими больными и лицами с факторами риска осуществляют врачи (детские и взрослые) — стоматологи-терапевты, хирурги, ортодонты, ортопеды;

• наиболее рациональным стоматологическим учреждением в качестве организационного центра

для проведения диспансеризации является стоматологическая поликлиника.

Стоматологическая диспансеризация строится на основе санации полости рта, устранений сопутствующих заболеваний, профилактической работы в организованных детских коллективах — яслях, детских садах, школах, гимназиях и др., разработки рекомендаций по рациональному питанию, индивидуальной профилактики и динамического наблюдения за пациентами.

В проведении стоматологической диспансеризации детей выделяют три фазы.

В первой фазе диспансеризации проводятся персональный учет каждого ребенка, дообследование в данном или другом лечебном учреждении, определяют очередность осмотров, оценивают состояние здоровья каждого ребенка и устанавливают группу диспансерного наблюдения.

Различают 3 диспансерные группы наблюдения детей:

1-я группа — здоровые дети, у которых не выявлено какой-либо патологии зубов и слизистой оболочки полости рта; 2-я группа — практически здоровые лица, имеющие в анамнезе какое-либо острое или хроническое заболевание, не сказывающееся на функции жизненно важных органов; 3-я группа — дети с хроническими заболеваниями при компенсированном, суб- и декомпенсированном их течении.

Во второй фазе диспансеризации формируются контингента по группам наблюдения, определяются единые критерии непрерывности и этапности наблюдения, рационально распределяются диспансерные больные между врачами, удовлетворяются потребности диспансеризу-емых контингентов в амбулаторном и стационарном лечении.

Задачи третьей фазы — определение характера и частоты динамического наблюдения за каждым ребенком, коррекция диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с изменением в состоянии здоровья, оценка эффективности диспансерного наблюдения.

Медицинские учреждения различаются по степени участия их в диспансеризации: 1-й уровень — стоматологические кабинеты общепрофильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д.; 2-й — стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых); 3-й — детские стоматологические поликлиники; 4-й уровень — отделения челюстно-лице-вой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий.

Перечень нозологических форм заболеваний, обязательных для диспансерного наблюдения и лечения:

1) врожденные и наследственные пороки развития мягких тканей лица и шеи, челюстных костей и костей лицевого скелета: врожденные пороки развития верхней губы и неба, синдромы лица, включающие расщелины губы и неба и без них. Дисплазии сосудистых тканей: ангиодисплазии — геман-гиома, венозные дисплазии, арте-риовенозные свищи, лимфангио-мы, нейрофиброматоз (I тип). Дисплазии костной ткани: фиброзная дисплазия, синдром Олбрайта, хе-рувизм;

2) опухоли мягких тканей и костей лицевого черепа: папилломы, фибромы, миомы, фибромы костей лица (все морфологические варианты), остеокластомы, амелобластомы, опухоли слюнных желез;

3)острые и хронические остеомиелиты любой этиологии (одонто-генные, гематогенные, травматические);

4) заболевания слюнных желез;

5) заболевания ВНЧС: функциональные (дистензионные) и первично-костные;

6) травмы зубов (переломы, полные вывихи), мягких тканей, ВНЧС, переломы нижней и верхней челюсти, других костей лица;

7) дефекты и деформации костей лицевого черепа любой этиологии: врожденные, приобретенные (после воспалений и травм костей лица и челюстных костей)

№ 6 ВОПРОС

http://stom-portal.ru/vvedenie/obsledovanie-chirurgicheskogo-stomatologicheskogo-bolnogo - основные методы сбор анамнеза

http://stom-portal.ru/vvedenie/obsledovanie-chirurgicheskogo-bolnogo - инструментальные методы

№ 7 ВОПРОС

Под местной анестезией следует понимать обратный перерыв проводимости импульсов по чувствительным нервным волокнам, который достигается физическим, химическим или физико-химическим путем с целью устранения болей в области хирургического вмешательства и не сопровождается исключением сознания.

Физические методы ограниченно используются в стоматологии. Использование их сводится к местному охлаждения ограниченного участка ткани. Это достигается путем применения льда, сухой углекислоты или химического агента, который быстро испаряется - хлорэтил.

К физико - химическим методам следует отнести электроанальгезию, электромагнитную, лезерную и аудиоанальгезию, при которых электрический ток, излучение или звуковые волны вызывают соответствующие биохимические прцесы в тканях. Сюда можно отнести и достижения обезболевания при применении акопунктурной методики. Местное обезболивание предусматривает обезболивания тканей операционного поля без исключения сознания больного, когда действие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого импульса, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают следующие методы местной анестезии:

1. инъекционный (инфильтрационная, проводниковая анестезия);

2. неинъекционных (химический, физический, физико-химический методы обезболивания).

Неинъекционных анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Используют:

1. лекарственные вещества - аппликационный метод;

2. низкую температуру - замораживание;

3. лучи лазера, электромагнитные волны - физический метод;

4. комбинацию анестетика с электрическим током - физико-химический метод.

Анестетик можно вводить с помощью иглы или под высоким давлением (Би-8).

Инъекционная анестезия делится на инфильтрационная и проводниковую.

При инфильтрационных, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением отключаются периферические рецепторы, воспринимающие болевые импульсы. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол, который проводит болевые импульсы с участка оперативного вмешательства.

Показания к местного обезболивания:

1.любые вмешательства в полости рта и на лице, сопровождающихся болью;

2.В ослабленных больных и у пожилых людей, т.е. у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью - в тех случаях, когда наркоз связан с большим риском.

Противопоказания к местного обезболивания.

Абсолютным противопоказанием к местного обезболивания может быть только индивидуальная непереносимость анестетика, однако это относится строго к конкретному обезболивающего препарата, который может быть заменен, а не к методу. Относительным противопоказанием является страх больного и другие психологические проявления непринятия инъекции, которые могут быть блокированы седативными препаратами; сопутствующие заболевания и состояния, при которых необходим индивидуальный подбор препарата; нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гипртония, сахарный диабет, беременность.

За последние годы в стоматологическую практику вошли новейшие местно обезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Германия), «L. Molteni» (Италия), «Septodont» (Франция).

Часто местные анестетики, применяемые в стоматологической практике

Препарат Фирма анестетик вазоконстриктора

Магсаип ESPE 0,5% бупивакаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Ultracain DS forte Hoechst 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Septanest 4% SP Septodont 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Ubistesin forte ESPE 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Alphacain SP Spad 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Ultracain DS Hoechst 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Septanest 4% N Septodont 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Ubistesin ESPE 4% Артикаин гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Alphacain N Spad 4% Артикаин гидрохлорид Адреналин 1:200 000 и т д.

Общие правила выполнения местной анестезии.

1. Врач-стоматолог должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор.

2. Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.

3. Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызвать адекватную анестезию.

4. При введении анестетика у больного не должно возникать ощущение жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместимы с тканями.

5. Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре. Растворы повышенной (более 35-36С) температуры представляют большую опасность для тканей, чем растворы пониженной температуры.

6. Скорость введения анестетика должна быть невысокой. Нежелательное попадание анестетика в кровеносное русло из-за быстрого развития общей токсической реакции или снижение эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать на себя поршень шприца.

7. Область инъекции должна быть обработана антисептиком, при случае необходимо провести поверхностную анестезию.

8. Иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу до конца (т.е. окунать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилие при малейшем сопротивлении, особенно вблизи надкостницы и кости.

9. Недопустимо проводить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будут выполнять вмешательства, т.е. направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии.

10. Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного. До проведения анестезии его нужно готовить.

11. Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснение аллергического и фармакотерапевтических анамнеза.

Проводниковое обезболивания позволяет исключить болевую чувствительность на значительном участке верхней и нижней челюсти и прилегающих к ним мягких тканей. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят у нервного ствола. Достаточно выраженное обезболивание достигается меньшим количеством анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Нервные стволы при проводниковой обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию делают в холма верхней челюсти, в области пидочноямкового, большого неба, нижнечелюстного и подбородок отверстий. В крилопиднебинний ямке можно блокировать всю II ветка, а в овального отверстия - всю III ветка тройничного нерва.

Осложнения при проведении местной анестезии могут быть общего и местного характера.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА В_ЧЕЛЮЧТИ: ПОДГЛАЗНИЧНАЯ, ТУБЕРАЛЬНАЯ, НОСОНЕБНАЯ, НЕБНАЯ

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА Н_ЧЕЛЮЧТИ: МЕНТАЛЬНАЯ, МАНДИБУЛЯРНАЯ, ТОРУСАЛЬНАЯ

№8 ВОПРОС

. Анестезия нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия). Этот метод называется мандибулярный, хотя нижнечелюстной, нерв не блокирует. У отверстия нижней челюсти блокируют его ветви — нижний альвеолярный и язычный нервы. Для правильного проведения анестезии необходимо знать анатомию нижней челюсти, в особенности ее ветви.

б — ориентиры места вкола иглы при мандибулярный анестезии

Нижний альвеолярный нерв входит в костный канал через отверстие нижней челюсти. Оно расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на расстоянии 15 мм от переднего края, 13 мм от заднего, 22 мм от вырезки нижней челюсти и 27 мм от основания ее. У взрослого человека отверстие нижней челюсти находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров. У стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри оно прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик следует вводить на 0,75-1 см выше того отверстия, перед вхождением нерва в канал.

Внутриротовые методы

Анестезия при помощи пальпации костных ориентиров. Ориентиром для вкола иглы является височный гребешок, который в виде костного валика спускается от венечного отростка к язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. В нижнем отделе он разделяется на две ножки, которые образуют треугольник. Пальцем пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне задней поверхности коронки третьего моляра. Определяют височный гребешок, переместив палец несколько кнутри, проекцию его переносят на слизистую. Затем палец фиксируют в позадимолярной ямке. Вкол иглы делают кнутри от проекции височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего моляра, располагая шприц на уровне премоляров противоположной стороны. Продвинув иглу кнаружи и кзади до кости на 0,5-0,75 см, вводят 0,5-3 мл анестетика, выключают язычный нерв, продвинув иглу еще на 2 см, доходят до места вхождения нижнего альвеолярного нерва в канал. Здесь вводят 2-3 мл анестетика. Не меняя исходного положения шприца, не всегда удается продвинуть иглу к отверстию нижней челюсти. Это удается, если перенести шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади на 2 см параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Аподактильный метод. Ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка, которая располагается кнутри от височного гребешка. Рот пациента широко открыт. Шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. Вкол производят в наружный край крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Если складка широкая, то вкол иглы делают в середину, если узкая, то в медиальный ее край. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости (на глубину 1,3-2 см). Вводят 2-3 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный нерв и язычный. Иногда игла, погруженная в мягкие ткани на 2 см, не касается кости. В этом случае шприц нужно отвести еще более в противоположную сторону, расположив его на уровне второго моляра.

Внеротовые методы

Из поднижнечелюстной области. Производят вкол иглы у основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5 см по внутренней поверхности ветви нижней челюсти строго параллельно ее заднему краю. Следует обязательно сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед введением анестетика присоединять его. Вводят 2 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, блокируют язычный.

Подскуловой способ по Берше—Дубову. Располагают иглу перпендикулярно коже боковой поверхности лица. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка уха. Иглу продвигают на 3-3,5 см внутрь, предпосылая анестетик. Вводят 3-5 мл анестетика.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично — нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Обезболивание наступает через 7-15 мин. Продолжительность зависит от выбранного анестетика.

4. Торусальная анестезия по Вайсбрему. Раствор анестетика вводят в область нижнечелюстного валика, где располагается нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные клетчаткой. Рот пациента должен быть максимально открыт. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки щеки. Иглу вводят строго перпендикулярно тканям щеки, направляя шприц с противоположной стороны, ее продвигают до кости на глубину 0,25-2 см. Вводят 1,5-2 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и щечный нервы, затем, выведя иглу в обратном направлении, вводят 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также слизистая оболочка щеки и кожа, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра.

5. Анестезия у подбородочного отверстия (ментальная). Подбородочное отверстие находится на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра или межальвеолярной перегородки между первым и вторым премолярами. Подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу.

Внеротовой метод. Если анестезию проводят на правой половине нижней челюсти, то врачу следует встать справа и сзади от пациента. Вкол иглы делают на 0,5 см выше и кзади от этой точки, придав игле направление с учетом хода канала, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Осторожно иглой отыскивают вход в канал и вводят иглу на глубину 3-5 мм. Вводят 1-2 мл анестетика, обезболивание наступает через 5 мин.

Внутриротовой метод. Зубы пациента должны быть сомкнуты. Отводят щеку, вкол делают на уровне середины коронки первого моляра, отступая несколько миллиметров кнаружи от нижнего свода преддверия рта. Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Остальные моменты анестезии такие же, как при внеротовом способе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, премоляры, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка вестибулярной стороны. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра.

№ 9 ВОПРОС

1. Туберальная анестезия. Этот метод позволяет выключить проведение болевых импульсов по верхним задним альвеолярным ветвям. Они располагаются в крыло-небной ямке и на задней поверхности бугра верхней челюсти. В области бугра верхней челюсти имеется несколько отверстий. Они находятся на 18-25 мм выше края альвеолы верхнего третьего моляра. Через них нервные волокна входят в толщу костной ткани, поэтому раствор анестетика нужно ввести в область этих отверстий или несколько выше них.

Шпателем или зеркалом отводят щеку кнаружи. Расположив иглу скосом к кости под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, производят вкол на уровне коронки второго моляра в слизистую оболочку, отступая от свода преддверия рта на 0,5 см вниз.

Иглу продвигают на глубину 0,5 см вверх, назад, внутрь. Шприц при этом отводят кнаружи, чтобы игла как можно ближе располагалась к кости. Если большие коренные зубы отсутствуют, то ориентиром является скулоальвеолярный гребень. Вкол иглы делают позади него. Обезболивание наступает через 10 мин.

Зона обезболивания: первый, второй, третий моляры, надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки глотки верхнечелюстной пазухи. Передняя граница может доходить до середины коронки первого моляра с щечной стороны.

2. Инфраорбитальная анестезия. Выключает болевую чувствительность в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного нерва («малой гусиной лапки», передних и средних альвеолярных ветвей). Депо анестетика создают в области подглазничного отверстия, реже вводят в подглазничный канал.

Для определения локализации подглазничного отверстия используют определенные анатомические ориентиры. Пальпируя нижний край глазницы, находят костный желобок, который располагается чаще всего на 0,5 см кнутри от его середины. Подглазничное отверстие находится на 0,5-0,75 см ниже этого ориентира или точки пересечения нижнего края глазницы и вертикальной линии, проведенной через середину второго верхнего премоляра. Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. Определяют проекцию подглазничного отверстия. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани этой области. Отступив вниз от нее кнутри на 1 см, делают вкол иглы до кости. Расположив шприц параллельно оси подглазничного канала, продвигают иглу вверх, кзади и кнаружи, где вводят 0,5-1,5 мл анестетика. Осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал. Это определяется по характерному проваливанию иглы или болевой реакции со стороны пациента. Войдя в подглазничный канал на 7-10 мм, вводят еще 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин. Если для анестезии используются такие анестетики, как Ubistesin, Ultracain, то входить в канал необязательно. Достаточно создать депо анестетика в области входа в подглазничный канал.

Внутриротовой метод. Шпателем отводят верхнюю губу вверх и вперед. Вкол иглы делают на 0,5 ем кпереди от свода преддверия полости рта на уровне промежутка между центральными и боковыми резцами, реже на уровне клыка, первого или второго премоляра. В остальном, техника анестезии не отличается от таковой при внерото-вом методе.

Зона обезболивания: резцы, клыки, премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого премоляра, реже — увеличивается до середины первого моляра.

3. Анестезия у большого нёбного отверстия (палатинальная анестезия). При этом методе воздействуют на большой нёбный нерв, вводя анестетик в область большого нёбного отверстия. Оно находится на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его — на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Для определения положения большого нёбного отверстия следует провести две взаимно перпендикулярные линии. Одну на уровне середины коронки третьего моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти. Другую — через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих линий будет соответствовать проекции большого нёбного отверстия.

Голова пациента должна быть запрокинута назад, рот широко открыт. Вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции нёбного отверстия, т. е. отступив к средней линии от гребня альвеолярного отростка. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи. Вводят 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка от третьего моляра до середины коронки клыка с нёбной стороны. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего моляра. Часто она распространяется до уровня второго премоляра.

4. Анестезия у резцового отверстия. Воздействуют на носонебный нерв, анестетик вводят в область резцового отверстия, расположенного между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (область резцового сосочка).

Внутриротовой метод. Ориентиром является резцовый сосочек. Голова пациента запрокинута назад, рот широко открыт. Слизистую резцового сосочка смазывают 1-2% раствором дикаина. Производят вкол иглы снизу вверх в резцовый сосочек, т. е. несколько кпереди от устья резцового канала. Продвигают иглу до кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика. Иногда удается пройти в канал на 0,5-0,7 см. В этом случае эффект анестезии более выражен.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят с обеих сторон от перегородки носа у основания ее, предварительно проведя поверхностную аппликационную анестезию слизистой носа этой области. Применяется этот метод при невозможности выполнить внутриротовой.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка и твердого нёба в треугольном участке, ограниченном серединой клыков, вершина его обращена к срединному шву. Иногда границы его распространяются до первого премоляра или суживаются до центральных резцов.

№ 10 Вопрос

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия). При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия. Исследования С.Н.Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх-нечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.

Обезболивание II и III ветвей тройничного нерва.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости. Вкол иглы производят в середине козелково-глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

П одскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл анестетика.

О рбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв.

Н ебный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыловидно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по Вайсблату. Через середину козелково-глазничной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин. Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения анестезии по вайсблату: При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов.

Вопрос

Ошибки и осложнения при проведении обезболивания

При обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер. Из общих осложнений наиболее реальны в амбулаторной стоматологической практике следующие: обморок, возникновение приступа бронхиальной астмы, аллергические реакции или отравление, связанные с введением анестетика, возникновение эпилептического припадка и некоторые другие.

Общие осложнения после введения анестетика (обморок, коллапс, аллергические реакции) наблюдаются в 0,0017%. (Ушаков). В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.

Обморок — кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде, при повышенной эмоциональной лабильности. Причины обморока — испуг, боль, вид крови, быстрое поступление в кровоток анестетика при случайном попадании инъекционной иглы в просвет сосуда во время проведения анестезии. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.

Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Продолжительность обморока — от нескольких секунд до 3-5 мин., после чего сознание восстанавливается.

Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника приступа бронхиальной астмы — экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются пот, цианоз губ и акроцианоз. Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивании.

Лечение. При возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия:

1) успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь его внимание;

2) проветрить помещение;.

3) применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42°С длительностью 10-15 мин;

4) подкожно ввести 0,1 % раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет — 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет — 0,3-0,5 мл. При наличии ингалятора с его помощью можно осуществить ингаляцию какого-либо симпатомиметика: 0,5-1% раствор изадрина, 1% раствор новодрина или эуспирана 0,5-1 мл на 1 ингаляцию; 2% раствор алупента (5-10 вдыханий). Внутрь дают антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.

Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.

Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.

Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем: 1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном; 2) ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке; 3) внутримышечно либо внутривенно ввести 1% раствор димедрола или 2,5% раствор пипольфена; 4) внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы); 5) внутримышечно ввести преднизолон — 15-30 мг и другие глкжокортикои-ды в эквивалентной дозе; 6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солу-тан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

Анафилактический шок — это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая над-почечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара. В течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.

Неотложная помощь должна быть оказана немедленно:

1) прекращают введение анестетика;

2) ребенка укладывают набок, обкладывают грелками, производят эвакуацию содержимого желудка, дают вдыхать кислород;

3) в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

4) через каждые 10-15 мин. до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривенно (медленно!) вводят следующую смесь препаратов: 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; 0,2% раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5% раствор глюкозы — 20 мл;

5) внутривенно медленно вводят преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20% растворе глюкозы; 10% раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4% раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы; сердечные гликозиды — 0,5% раствор строфантина по 0,1-0,4 мл в 5% растворе глюкозы. Стоматологу необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».

Отравление при передозировке анестетика. В токсических дозах новокаин, тримекаин и другие анестетики после кратковременного возбуждения ЦНС угнетают кору головного мозга и подкорковые центры вплоть до развития коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления ребенок жалуется на тошноту, головокружение, судороги мышц конечностей. Отмечаются бледность покровов, учащение пульса, понижение артериального давления. При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, Признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. По времени развитие наиболее тяжелых признаков отравления варьирует от нескольких минут до многих часов. При легкой форме интоксикации ребенку придают горизонтальное положение, дают вдохнуть несколько раз пары нашатырного спирта, увлажненного кислорода. Внутримышечно вводят 5% раствор эфедрина, подкожно — 10-20% раствор кофеина в возрастной дозировке. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация ребенка.

Эпилептический припадок. Большой припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоничсскими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается и предупреждении транм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии ин> рта ребенка удаляют тампоны, в рот вводят шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на для предупреждения аспирации слюны и рвотных масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25% по 0,2 мл на 1 кг массы тела.

Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).

Осложнения при анестечии местного характера. Эти осложнения связаны с погрешностями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже — с непредсказуемыми индивидуальными анатомо-топографическими особенностями челюстно-лиисвой области.

Травма кровеносного сосуда — наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При травме мелких сосудов кровоточит инъекционный канал; при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола, правильная методика анестезии с гидравлической препаровкой тканей при продвижении иглы позволяют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капиллярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на несколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин. Снаружи для рефлекторного спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а затем — физиотерапию (УВЧ, СВЧ).

К редким осложнениям относится поломка иглы. Предупредить это осложнение довольно просто: нельзя использовать неисправные иглы, вращающиеся в канюле; нельзя продвигать иглу в ткани до канюли, что, к сожалению, нередко делают врачи при выполнении внутриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия короткими иглами; нельзя резко изменять положение иглы, глубоко погруженной в ткани.

Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.

В литературе обращается внимание на редкое, трудно диагностируемое осложнение местной анестезии — развитие инфильтрата Вследствие инфицирования тканей плесневыми грибами (микотической гранулемы).

Клинические проявления заключаются в следующем: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, в клинических анализах крови и общих анализах мочи отклонений от возрастных норм нет. При внешнем осмотре ассиметрия лица за счет припухлости в щечной области. При осмотре рта обнаруживается сглаженность переходной складки. Пальпаторно определяется бугристый безболезненный или слабоболезненный инфильтрате плотными включениями, распространяющийся большей частью в ткани щеки. На фоне не измененной в цвете слизистой оболочки соответственно более плотным участкам инфильтрата определялись желтоватого цвета включения диаметром от 0,1 до 0,3 см, как бы просвечивающиеся сквозь слизистую оболочку.

Клинические данные и данные морфологического исследования послеоперационного материала позволяют диагностировать ограниченные воспалительные инфильтраты, причиной которых явилось инфицирование тканей щеки грибковыми телами Mucor и Nacardia. Подобные грибковые ассоциации поддерживают длительную фазу продуктивной тканевой реакции, приводящей к развитию микотической гранулемы. Оба гриба относят к плесневым. Это очень широко распространенные в природе сапрофиты, которые при определенных условиях могут вызывать заболевания слизистых оболочек. Плесневые поражения могут возникать эндогенным путем, когда грибы превращаются из сапрофитов в патогенные или проникают в организм человека извне. Появление больных с плесневыми микозами ряд авторов объясняют очень широким и беспорядочным применением антибиотиков, что способствует развитию дисбактериоза в организме ребенка и создает условия для размножения и усиления вирулентности плесневых грибов.

При лечении плесневых поражений эффективными являются препараты йода (йодид калия или натрия, настойка йода с молоком внутрь, ионофорез йодида калия на область инфильтрата). Рекомендуется также назначение нистатина и леворина в возрастных дозировках, иммуностимуляторов, витаминов А,, группы В.

Развитие патологического очага на месте вкола иглы позволяет сделать вывод о том, что инфицирование больных произошло в момент инъекции анестетика.

При повреждении периферических ветвей тройничкового нерва (чаще нижнечелюстного нерва) у детей возникают парестезии (онемение, чувство жжения и др.). Следует разъяснить, что это осложнение носит временный характер. Ребенку назначают теплые полоскания, физиотерапию (УВЧ, СВЧ), успокаивающие препараты (валериана), поливитамины, дибазол.При инъекции анестетика в области нижнечелюстного отверстия возможна травматизация крыловидных мышц, клинически проявляющаяся затрудненным открыванием рта. В этих случаях назначают физиотерапию (теплые полоскания, УВЧ, ультразвук), рациональную механотерапию, антибиотики.

Ошибочное введение растворов является недопустимым, но, к сожалению, еще встречающимся осложнением. Причины его возникновения — небрежность медицинского персонала и плохая организация труда. Если «посторонний» раствор введен в ткани (спирт, перекись водорода, формалин, гипертонический раствор) и это обнаружено врачом, следует немедленно ввести в зону анестезии несколько миллилитров 0,25% раствора новокаина с добавлением нескольких капель раствора адреналина для уменьшения резорбтивного действия ошибочно введенного раствора. После этого можно рассечь слизистую оболочку, тупо расслоить подлежащие мягкие ткани, промыть рану нейтральными растворами. Ребенка следует госпитализировать. Каждый случай ошибочного введения непредусмотренных средств должен разбираться лечебно-контрольной комиссией. Необходимы своевременные мероприятия, исключающие подобные осложнения, например, использование специальных темных флаконов, четкая маркировка, проверка анестетика на вкус, правильная организация рабочего места врача и медсестры и др.

ВОПРОС

Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. ^ Общие показания, предопределяющие выбор наркоза как способа обезболивания:

1) аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления или анафилактический шок);

2) повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость);

3) неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т.д.);

4) неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов);

5) неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.);

6) травматичность вмешательства;

7) оперативные вмешательства у детей.

^ Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травма-тичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика.

Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, болезни надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.

№ 13 вопрос

Дата добавления: 2015-10-23