Передом костей носа клиника.

К достоверным клиническим симптомам перелома костей носа относятся подвижность и деформация костной пирамиды носа, крепитация костных отломков при пальпации, обнаружение костных отломков в ране при открытых переломах. Среди клинических симптомов крепитация костных отломков выявляется у 60%, а подвижность костных отломков у 30% пациентов с переломами костей носа. Деформация наружного носа встречается у 50 - 75% пациентов, но данный симптом может скрывать выраженный посттравматический отек мягких тканей наружного носа; также необходимо проводить дифференцировку стойкой посттравматической деформации нружного носа со свежим переломом.

При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом ее с образованием гематомы. При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.

Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда - головокружение и тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому выявлению соответствующих признаков следует уделить особое внимание. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.

При осмотре определяется выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию. При разрыве слизистой оболочки носа пальпаторно иногда определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отек мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.

Лечение перелома костей носа

Перелом костей носаСразу же после получения перелома костей носа человеку не следует задирать голову слишком высоко. Желательно немного наклонить ее в бок и постараться остановить кровотечение. После травмы при подозрении на наличие перелома костей носа необходимо, не откладывая, прикладывать в область носа холод. Подобные действия могут предотвратить возникновение сильных отеков, а в некоторых случаях и помогают остановить кровотечение, неизменно возникающее при переломе костей носа.

Лечение перелома носа проводится по-разному, в зависимости от того, какой именно характер перелома имел место. Очень важно, чтобы необходимая терапия была проведена как можно раньше, поэтому главным правилом лечения перелома носа является обеспечение оперативного обращения к специалистам. Если при травме носа у больного имеет место сильное кровотечение, то врач, прежде всего, останавливает кровь с помощью вкладывания тампонов, которые пропитываются специальными растворами. При наличии загрязнения проводится первичная обработка раны

Если травма, которая привела к перелому, произошла не больше десяти дней тому назад, то врач может применить закрытую репозицию перелома. Суть такой процедуры состоит в ручной установке костей на место. Для проведения процедуры используется преимущественно местное обезболивание и специальные инструменты. Анестезия производится с помощью орошения слизистой оболочки носа анестетиком, при этом наружно производится инъекция обезболивающего препарата под кожу. В некоторых случаях врачу удается провести репозицию с помощью нескольких движений пальцами. Однако при западении кости применяется инструмент, который называется элеватором. Его вводят в полость носа и поднимают с его помощью запавшую часть кости. После такой процедуры в нос вставляют тампоны, которые предварительно пропитывают антибиотиком, чтобы обеспечить тугое прижатие. Такие тампоны находятся в полости носа несколько дней. Иногда для фиксации вправленного носа применяется специальная давящая повязка.

Принимая решение о вправлении перелома носа, врач обязательно учитывает возраст пациента, особенности его конституции, характер перелома. Однако каждый человек, пострадавший от травмы и получивший перелом костей носа, должен осознавать, что самостоятельно проводить вправление костей нельзя категорически. Ведь существует большой риск получения дополнительной травмы.

Если лечение перелома носа проводится в более поздние сроки, то в таком случае возможно назначение проведения хирургической операции – ринопластики. Такая операция также иногда назначается и при наличии эстетических проблем после вправления перелома. Иногда параллельно врач также проводит восстановление носового дыхания, исправляя искривленную носовую перегородку. Если такие действия необходимы, то в речь уже будет идти о проведении более сложной операции — риносептопластики. Провести данное хирургическое вмешательство может и пластический хирург, и ЛОР-специалист.

После окончания оперативного вмешательства на нос накладывают гипсовую повязку для фиксации, которую следует носить около двух недель.

ПЕРЕЛОМ СКУЛОВОЙ КОСТИ

Симптомы перелома скуловой кости и скуловой дуги

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой: чаше всего с сотрясением головного мозга, реже - с ушибом средней или тяжелой степени.

В большинстве случаев при переломе скуловая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смешение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже - наружу и назад или вперед. При любом смешении скуловой кости происходит повреждение подглазничного нерва или его задних верхних альвеолярных ветвей, что проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбудимости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к наполнению ее кровью в результате повреждения костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в свою очередь, способствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной пазухи может быть также вызвана проникновением в нее жировой клетчатки из глазницы.

Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные нарушения при застарелых переломах зависят от локализации перелома, степени смещения отломков кости, уменьшения костного вещества, давности травмы, характера применявшегося лечения, обширности рубиовых образований, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, верхней челюсти, наличия слюнного свища

Лечение переломов скуловой кости и дуги

Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от давности и локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих общих нарушений (сотрясение, ушиб головного мозга) и повреждений окружающих мягких тканей.

При комоцио-контузионном синдроме предпринимают меры, необходимые в таком случае. Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направлением смещения отломков, наличием или отсутствием повреждения прилежащих мягких тканей и костей.

Лечение переломов скуловых костей и дуг может быть консервативным и хирургическим. Последнее, в свою очередь, подразделяют на бескровное (неоперативное) и кровавое (оперативное).

Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые.

Неоперативное хирургическое лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги показано при легко вправимых свежих закрытых переломах с той или иной степенью смещения скуловой кости, дуги или отломков. Возможны два варианта такого лечения:

хирург вводит указательный или большой палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и репонирует скуловую кость, контролируя пальцами другой руки правильность и достаточность репозиции;

обернутый марлей шпатель или лопатку Буяльского вводят в этот же участок и приподнимают им скуловую кость, дугу или их отломки. При этом желательно не опираться шпателем на скуло-альвеолярный гребень. Бескровный метод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток). При его безуспешности применяют один из оперативных методов.

Консервативное лечение перелома скуловой кости и скуловой дуги

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков.

Внутриротовой метод Keen

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение

Метод А. А. Лимберга

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным одно-зубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга.

ВОПРОС

http://lekmed.ru/info/arhivy/perelomy-chelyustey-17.html - сочетанные травмы челюстно -лицевой области клиника диагностики и лечение.

ВОПРОС

Травматический остеомиелит. Причинные факторы, клиника, диагностика и лечение

Травматический остеомиелит – одно из осложнений переломов челюстей, наиболее часто встречается на нижней челюсти, верхняя челюсть поражается намного реже. Данная патология – это инфекционное гнойно-некротическое воспалительное заболевание неповрежденной при травме костной ткани челюсти, развивается на удалении от щели перелома.

Причинные факторы

Существует ряд факторов, при наличии которых увеличивается риск развития остеомиелитического процесса в костной ткани после переломов челюстей:

-Позднее обращение за медицинской помощью (застарелые переломы)

-Некачественная иммобилизация фрагментов

-Наличие зубов или корней в щели перелома

-Наличие около перелома зубов с инфекционными очагами (периодонтиты, хронические периоститы, кисты)

-Разрывы слизистой альвеолярной части, вследствие чего в костную ткань может проникнуть инфекция

-Нарушение кровоснабжения отломков и мягких тканей в области перелома

-Несоблюдение пациентом лечебного режима

-Неадекватная гигиена ротовой полости

-Снижение иммунитета больного

Стоит отметить, что не все воспалительные явления в костной ткани, развивающиеся после переломов, следует относить к травматическому остеомиелиту. Так, если воспаление наблюдается в щели перелома или в рядом расположенных тканях, данное осложнение является нагноением раны.

Травматический остеомиелитический процесс развивается на удалении от щели перелома.

Клиническая картина

Острый процесс

В начале острой фазы данного вида остеомиелита общие симптомы выражены не сильно, что обусловлено постепенным распространением инфекции в костную ткань. Через несколько дней поднимается температура, нарушается сон и аппетит, появляется головная боль и потливость. Пациент жалуется на усиление болезненных ощущений в области перелома, отмечает появление неприятного запаха изо рта. При переломах нижней челюсти некоторые пациенты чувствуют онемение кожи подбородка и щеки (симптом Венсана).

При обследовании больного обнаруживается отек и инфильтрация мягких тканей, локализующихся в области перелома. Впоследствии развиваются абсцессы и флегмоны. Из лунки удаленного зуба или из карманов рядом стоящих зубов может выделяться гнойный экссудат.

Хронический процесс

После лечения острого остеомиелитического процесса общее состояние пациента значительно улучшается, однако полного излечения не происходит, и заболевание перетекает в хроническую форму.

Характерным симптомом данной формы остеомиелита является наличие свищевых ходов, как на слизистой оболочке (обычно рядом с линией перелома), так и на кожной поверхности.

Также при хроническом процессе происходит деструкция костной ткани с образованием секвестров – отторгнувшихся участков кости. Однако в челюсти происходят не только деструктивные, но и репаративные процессы, что приводит к образованию новой костной ткани и, как следствие, изменение конфигурации лица.

Диагностика

Диагноз острого травматического остеомиелита ставится на основании данных анамнеза (наличие травмы челюсти в прошлом), характерной клинической картины (для острого остеомиелита), а также описания рентгеновских снимков, на которых будет определяться линия перелома.

Рентгенография хронической формы показывает очаги деструкции костной ткани, присутствуют секвестры – участки затемнения неправильной формы, окруженные полосой просветления.

Лечение

Острая форма требует проведения первичной хирургической обработки гнойных очагов, удаления зуба, расположенного в щели перелома, надежной иммобилизации отломков, а также комплексной противовоспалительной терапии (антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая).

При хроническом процессе основные усилия должны быть направлены на профилактику развития острой воспалительной реакции и укрепление иммунитета больного. Назначается витаминотерапия, физиотерпевтические процедуры (УВЧ), полноценное питание (по белкам, жирам и углеводам)

ВОПРОС

При возникновении воспалительных процессов у пациента, назначается такой вид физиотерапии в стоматологии, как ЗП УВЧ, в дальнейшем микроволновая терапия. Если же, случай запущен и воспалительный процесс находится в острой форме, следует воспользоваться лазерной терапией для области сосочка десны над зубом (инфракрасный лазер мощностью 5-8мВт, воздействие 1-2 минуты, а также для усиления эффекта инфракрасный лазер применяется на кожную поверхность в месте больного зуба, длительность процедуры 6 минут).

При заболевании одонтогенных лимфаденитах, пациенту показано применение ультразвука. Уже после 1-2 сеансов появляется положительный эффект, уменьшается опухлость, нормализуется температура тела, уменьшается боль. Ультразвук помогает снять опухоль с пораженного участка, оказывает: спазмолитическое, болеутоляющее и нейротрофическое действия. Для полного выздоровления необходимо как минимум от 2 до 5 сеансов по 7-8 минут.

Также в качестве физиотерапии в стоматологии применяется метод фонофореза, однако этот метод весьма молодой. Фонофорез - это метод введения лекарственного вещества в организм с помощью ультразвука. Фонофорез показал положительные результаты при ведении гидрокортизона в область воспаленного инфильтрата при лимфадените, а также при введении лекарственных препаратов в область после операционных рубцов.

Надо сказать, что экспериментальным путем было доказано, что одновременное воздействие постоянного магнитного поля и лазерного излучения увеличивает эффективность на патологический очаг, чем при последовательном или раздельном применении этих факторов. Особенно магнитно-лазерная терапия в соматологии показана людям с переломами нижней челюсти, а также профилактике развития посттравматического остеомиелита.

Однако, следует помнить, что данная терапия имеет и негативные последствия. Так, например, магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагулирующее действия на организм, именно поэтому ее нельзя назначать людям, страдающим пониженным давлением, а также людям с нарушением свертываемости крови и больным сердечно-сосудистыми заболеваниями и эндокринной патологией. Не назначается данная терапия беременным и маленьким детям.

Широкое применение и признание получила терапия в основе которой лежит применение постоянного и переменного магнитного поля. Эта физиотерапия в стоматологии оказывает обезболивающее,противовоспалительное и регенерирующей воздействие, снимает гипоксию тканей. Применение магнитотерапии сокращает сроки лечения пациента на стационаре,уменьшает вероятность перехода острого одонтогенного гайморита в хронический, помогает быстро восстановить работоспособность.

Доказано, что физиотерапия в стоматологии вызывает минимум побочных эффектов, при этом используются и дают положительный эффект природные факторы, а главное она легка в применении.

ВОПРОС

Этиология

До настоящего времени не выявлена четкая этиология развития злокачественных опухолей. Такие поражения слизистой оболочки полости рта и ротоглотки развиваются на патологически измененных тканях. Чаще всего это длительно протекающие воспалительные процессы различной этиологии и дискератозы, которые относятся к так называемому предраку. Значительную роль в развитии патологических процессов в полости рта играют такие вредные привычки, как курение, злоупотребление крепкими спиртными напитками, жевание листьев бетеля. Кроме того, к образованию опухоли может привести хроническая механическая травма, вызванная разрушенной коронкой зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленным протезом. Определенное значение для развития предопухолевых состояний имеет и характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости организмом приводит к изменению процессов ороговения. Несомненно также вредное влияние систематического употребления слишком горячей и острой пищи. Наиболее частой локализацией злокачественного новообразования являются губа, слизистая оболочка полости рта и языка.

Патогенез злокачественных опухолей[

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации — трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе — этапе инициа́ции — происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором — этапе промо́ции — начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены (c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 (P53). Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Наследственная недостаточность «дикого» р53 лежит в основе синдрома Ли—Фраумени, который проявляется возникновением у больного различных злокачественных опухолей. Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

2. Стадия предынвазивной опухоли — состояние незрелой опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в большинстве случаев его заменило понятие «интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).

3. Стадия инвазии — инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

ВОПРОС

Роль стоматолога в профилактике злокачественных опухолей челюстно-лицевой области

Лечение больных с предопухолевыми заболеваниями челюстно-лицевой области и диспансерное наблюдение за ними производят в стоматологическом учреждении. В задачу диспансеризации больных с предопухолевыми заболеваниями, помимо проведения лечебно-профилактических мероприятий, входит ранняя диагностика рака, т. е. выявление опухоли в той стадии, когда она еще не вышла за пределы эпителия и доступна радикальному удалению. Регулярные осмотры больного с использованием таких дополнительных методов исследования, как хейлоскопия, трансиллюминационная ангиоскопия, цитодиагностика, открывают перед врачом широкие возможности в этом направлении.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансеризация как метод активного, целенаправленного предупреждения, своевременного выявления и планомерного рационального лечения с максимально полной реабилитацией больных включает в себя комплекс широких социально-экономических санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

На первом, подготовительном, этапе диспансеризации параллельно с составлением календарного плана профилактических осмотров осуществляют мероприятия по подготовке врачей к проведению таких осмотров: читают лекции, проводят беседы, семинары, инструктаж по заполнению отчетной документации, анализируют ранее допущенные ошибки в диагностике предопухолевых процессов и опухолей.

Второй этап диспансеризации — проведение профилактических осмотров и формирование диспансерных групп. При массовых комплексных и целевых профилактических осмотрах, которые часто проводят в приспособленных для этого помещениях иного назначения, в основном используют визуальные и мануальные методы исследования. На основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и пальпации врач делает заключение о состоянии органов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта. При наличии признаков их поражения ставят ориентировочный или окончательный диагноз

С лицами, у которых нет признаков поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, но которых на основании многофакторного анализа по предлагаемой нами методике можно отнести в ГР1 (группа относительно малого риска), должна быть проведена разъяснительная работа.

При обнаружении во время профилактического осмотра злокачественной опухоли или подозрении на наличие таковой больного следует направить на консультацию в специализированное онкостоматологическое учреждение — республиканский, областной или городской онкологический диспансер, соответствующую клинику медицинского института или стоматологическое отделение областной, городской больницы, если там осуществляют лечение больных со злокачественными опухолями рассматриваемой локализации.

Больных с предопухолевыми процессами, хроническими заболеваниями и неясным диагнозом направляют в стоматологическое отделение больницы или поликлинику для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и составления плана последующих лечебно-профилактических мероприятий.

Третий этап диспансеризации — проведение учета. После уточнения диагноза всех больных с предопухолевыми процессами и хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ ставят на диспансерный учет. Диспансеризацию больных, входящих в группу риска второй степени (ГР2), осуществляет участковый стоматолог, а больных, составляющих группу с повышенным риском (ГР3),— специалист по заболеваниям слизистой оболочки и хирург-стоматолог.

Четвертый этап диспансеризации — лечебно-профилактические мероприятия и динамическое наблюдение.

Пятый этап диспансеризации — анализ и оценка работы по диспансеризации больных с предопухолевыми процессами и хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

ВОПРОС

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки рта

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) болезнь Боуэна.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия веррукозная и эрозивная; 2) папилломатоз; 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 4) постлучевой стоматит.

Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1) бородавчатый предрак; 2) ограниченный предраковый гиперкератоз; 3) абразивный преканкрозный хейлит Манганотти.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия; 2) кератоакантома; 3) кожный рог; 4) папиллома с ороговением; 5) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 6) постлучевой хейлит.

Ниже изложены сведения об облигатных и некоторых факультативных предраках слизистой оболочки и красной каймы губ. Описание других факультативных предраков дано в соответствующих разделах настоящего учебника.

Абразивный хейлит Манганотти

Своеобразное эрозивное изменение красной каймы нижней губы, имеющее тенденцию к озлокачествлению.

Клиническая картина отличается разнообразием. Возникает чаще у мужчин старше 60 лет. Обычно проявляется в виде овальной либо неправильной формы эрозии, нередко с гладкой на вид полированной поверхностью ярко-красного цвета. Поверхность эрозии может быть покрыта как бы истонченным эпителием. Нередко на поверхности эрозии образуются корочки. Иногда на красной кайме губы имеется несколько эрозий, которые могут увеличиваться в размерах, затем самостоятельно эпителизироваться, появляться на других участках красной каймы. Эти явления обусловлены фоновым воспалительным процессом.

Микроскопически отмечается дефект эпителия, заполненный густым диффузным инфильтратом из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток.

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий (концентрат витамина А, большие дозы рибофлавина, тиамина, никотиновой кислоты, пиридоксина, витаминные мази, линол). Необходимы устранение раздражающих факторов, лечение патологии желудочно-кишечного тракта. При подозрении на малигнизацию - иссечение с пластикой из слизистой оболочки преддверия полости рта.

Болезнь Боуэна

Облигатный предрак, названный по имени автора, описавшего эту форму в 1912 г. По современным представлениям, рассматривается как внутриэпителиальный рак (cancer in situ), однако в Международной гистологической классификации опухолей кожи № 12 выделен в группу предраковых состояний.

Клиническая картина разнообразна. Вначале это высыпания пятнисто-узелкового характера до 1 см, иногда напоминающие лейкоплакию, либо красный плоский лишай. Возникает преимущественно в задних отделах полости рта. Поверхность поражения бархатистая, при длительном существовании - легкая атрофия слизистой оболочки полости рта. Очаг поражения кажется как бы запавшим, имеющим в этих случаях застойно-красный цвет с глянцевитой поверхностью. Иногда поверхность очага местами эрозируется.

Дифференцировать следует с лейкоплакией, красным плоским лишаем.

Микроскопически - явления слабовыраженного гипер- или паракератоза, акантоз и наличие расширенных эпителиальных выростов. Базальный слой сохранен, инвазивного роста нет. В шиповатом слое- картина интраэпителиального рака.

Течение заболевания неблагоприятное. Ранний инвазивный рост бывает при локализации процесса на слизистой оболочке полости рта.

Лечение заключается в полном удалении пораженного участка. При обширном распространении-иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция участков, подозрительных на наличие инвазивного роста.

Бородавчатый предрак красной каймы губ

Имеет вид ограниченного узелка от 0,4 до 1 см в диаметре. В основании его обнаруживается иногда уплотнение, а на поверхности небольшое количество плотно сидящих чешуек. Окраска от нормальной до застойно-красной. Такой узелок возникает либо на внешне неизмененной красной кайме губ, либо на фоне небольшого воспаления. Данное заболевание из-за схожести внешних признаков часто ошибочно диагностируют как папиллому или бородавку. Течение его довольно быстрое и спустя 1-2 мес после клинического проявления может произойти малигнизация.

Микроскопически выявляют ограниченную пролиферацию эпидермиса, иногда вверх (в виде широких сосочковых образований), либо вниз за обычный уровень эпителия. Гиперкератоз перемежается с зонами паракератоза. Наблюдается дискомплексация и полиморфизм шиповатых клеток.

Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).

Кератоакантома

Кератоакантома (роговой моллюск, доброкачественная акантома). Быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая форма предрака.

Клиническая картина. Полушаровидной формы узелок серовато-красного цвета или цвета нормальной красной каймы, плотной консистенции. В центре его имеется небольшое воронкообразное вдавление, заполненное легко снимающимися роговыми массами, в результате чего образуется кратерообразное углубление. Возможны 2 исхода этого вида предрака: спонтанная регрессия с исходом в рубец и озлокачествление. Часть авторов оспаривают возможность озлокачествления кератоакантомы, предполагая наличие рака с самого начала.

Микроскопически - ограниченная выступающая над окружающими тканями эпителиальная опухоль с большой роговой пробкой. Эпителий опухоли в состоянии акантоза, часто с явлениями атипии, гиперкератоза. В периферических отделах интенсивно растущих кератоакантом встречается значительное количество митозов. На отдельных участках поля - тяжи дифференцированных клеток шиповидного слоя. Эти участки могут напоминать разрастания высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Лечение хирургическое (иссечение, диатермокоагуляция, криотерапия).

Кожный рог (фиброкератома Унны, старческий рог)

Разновидность кератоза, сопровождающаяся чрезмерным развитием рогового слоя эпидермиса кожи, красной каймы губ.

Клиническая картина. Резко ограниченный очаг диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог, грязно-серого цвета, плотной консистенции, спаянный с основанием. Возникает у лиц старше 60 лет. Клинические проявления весьма типичны.

Микроскопически - очаговая гиперплазия эпителия с массивным конусовидным разрастанием роговых масс.

Лечение хирургическое.

Лейкоплакия

Ороговение слизистой оболочки, сопровождающееся воспалением стромы и возникающее, как правило, в ответ на хроническое как экзогенное, так и эндогенное раздражение. Различают плоскую, веррукозную, эрозивную формы лейкоплакии и лейкоплакию курильщиков Таппейнера.

Лейкоплакия веррукозная (лейкокератоз). Отличается от плоской резче выраженными процессами ороговения и гиперплазии эпителия, а иногда и метаплазии. Клинически это проявляется разрастанием ороговевающего эпителия, выстоящего над окружающими тканями. Различают 2 формы веррукозной лейкоплакии: бляшечную и бородавчатую. При первой очаги поражения имеют вид молочно-белых, резко ограниченных бляшек с шероховатой поверхностью. Озлокачествление при этой форме наступает редко. При второй - выглядят как бугристые разрастания, плотные, возвышающиеся на 2-3 мм над окружающей слизистой оболочкой, серо-белого цвета. У ряда больных на этом фоне довольно крупные бородавчатые разрастания. Озлокачествление происходит у более чем 20% пациентов.

Микроскопически - гиперкератоз с явлениями паракератоза, шиловидный слой утолщен.

Лейкоплакия плоская. На слизистой оболочке имеется ряд ограниченных очагов гиперкератоза беловато-серого цвета. Пораженные участки не возвышаются над остальной слизистой оболочкой. Иногда вокруг очага поражения имеется воспалительная полоска. Чаще поражаются боковая поверхность языка, слизистые оболочки, щек, нижней губы.

Микроскопически - явления паракератоза, утолщение шиловидного слоя. В строме обнаруживается выраженная воспалительная инфильтрация.

Лейкоплакия Таппейнера. Встречается только у курильщиков и поражает в основном твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба, а иногда и прилегающий к ней отдел мягкого неба несколько уплотнены и приобретают серовато-белый цвет. На этом фоне хорошо проявляются красные точки - зияющие устья выводных протоков малых слюнных желез. Наличие таких узелков придает очагу поражения сходство с булыжной мостовой.

Прогноз благоприятный.

Лейкоплакия эрозивная. Возникает, как правило, на фоне простой или веррукозной лейкоплакии. Эрозии могут быть как одиночными, так и множественными. Чаще появляются на участках, подвергающихся травме, термическому раздражению.

Микроскопическая картина характерна для лейкоплакий, при этом имеются явления нарушения целости эпителиального покрова с наличием воспалительной инфильтрации.

Лечение комплексное и зависит от формы заболевания. Необходимо устранить раздражающий агент. Применяются большие дозы витамина А, рибофлавин, фолиевая кислота. Местно - аппликации витамина А, чередующиеся со смазыванием 10% раствором буры в глицерине. Участки веррукозной и эрозивной лейкоплакии подвергаются иссечению, криодеструкции.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Клиническая картина. Резко ограниченный, часто полигональной формы участок от 0,2 до 1,8 см на красной кайме нижней губы, поверхность которого покрыта плотно сидящими чешуйками. Очаг поражения не возвышается над окружающей красной каймой, а кажется слегка запавшим. При большом скоплении чешуек может слегка возвышаться над окружающими тканями. Образование кажется окруженным тоненьким белесоватым валиком, который при растяжении исчезает.

Микроскопически имеется пролиферация эпителия в глубь тканей, часто сопровождающаяся дискомплексацией шиповатых клеток и мощным гиперкератозом на поверхности.

Лечение хирургическое (иссечение, криодеструкция).

Папилломатоз

Множественные разрастания папиллом на определенном участке слизистой оболочки полости рта и кожи. Могут возникать в ответ на травму и хроническое воспаление, а также являться истинными опухолями.

Выделяют следующие виды папилломатозов: 1) реактивные папилломатозы различной природы (воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков; травматический папилломатоз слизистой оболочки щек, губ и языка, ромбовидный папилломатоз языка); 2) папилломатозы неопластической природы.

ВОПРОС

Принципы диагностики новообразований челюстно-лицевой области

Диагностика злокачественных новообразований предусматривает характеристику распространенности первичного опухолевого очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) и отдаленных (М) метастазов. Кроме того, необходимо получить данные о морфологической картине новообразования. Этим объясняется большое количество методов диагностики, применяемых у онкологических больных.

В настоящее время различают следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная, поздняя. Распознавание злокачественных опухолей связано со стадийностью развития новообразований, динамикой их роста, локализацией, местными и общими проявлениями.

Сверхранняя диагностика злокачественных опухолей — это пренатальное распознавание опухоли (например, облигатные предраковые процессы, такие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромосомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генетического маркёра заболевания. В связи со сложностью методы сверхранней диагностики пока не внедрены в клиническую практику.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей относится к начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансформация нормальной клетки в злокачественную и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения. Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мембрану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани. Это, так называемый, рак на месте (carcinoma in situ) или интраэпителиальный рак, который может быть верифицирован морфологически. В этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае ее обнаружения больной может быть вылечен навсегда.

Своевременная диагностика злокачественных опухолей — обнаружение новообразования при его распространённости, соответствующей Т1-2, N0, M0. В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет возможность радикального лечения вследствие сравнительно небольшой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отдалённых метастазов.

Поздняя (несвоевременная) диагностика злокачественных опухолей — обнаружение злокачественной опухоли, соответствующей по распространённости ТЗ—4 в сочетании с регионарными метастазами (N1, 2, 3), либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метастазами (M1). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприятен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

Положительные результаты лечения злокачественных опухолей при современном уровне развития медицины тесно связаны с улучшением ранней диагностики. В свою очередь, решение этой задачи невозможно без совершенствования форм профилактических осмотров, санпросветработы среди населения, повышения профессионального уровня медицинских работников.

Основоположники отечественной школы онкологов Н.Н. Петров, П.А. Герцен, А.И. Савицкий, разрабатывая основы ранней диагностики опухолей, подчеркивали необходимость онкологической настороженности у врачей всех специальностей, особенно в отношение пациентов с неясной клинической картиной заболевания.

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;

— знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;

— знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению;

— тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания;

— при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

Врач, соблюдающий принципы онкологической настороженности, в большей степени гарантирован от несвоевременной диагностики и ошибочной тактики по отношению к онкологическому больному.

Лечение злокачественных опухолей, несмотря на известный прогресс в выявлении ранних форм и совершенствование методов лечения представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результаты лечения этой категории больных в целом неудовлетворительны. Такое положение обусловливается прежде всего биологическими особенностями и закономерностями роста злокачественной опухоли: способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию практически в любые ткани организма, где опухолевые клетки становятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именно эти свойства злокачественных опухолей и определяют задачи противоопухолевой терапии — стремление к полному удалению первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации метастазов, подавление возможности возобновления опухолевого роста.

Не подлежит сомнению, что лечение онкологических больных по усредненным канонизированным схемам, какими бы современными они ни были, является грубой ошибкой, снижающей шансы на стойкое выздоровление. Многообразие форм злокачественных новообразований, различная реактивность организма диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе метода лечения.

Метод лечения зависит от местных и общих критериев заболевания.

К местным критериям относятся: локализация и анатомо- физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологическое строение и степень анаплазии опухоли.

К общим критериям заболевания относятся: состояние общего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, характер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние жизненноважных органов. Часто именно преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а не распространенность злокачественной опухоли делают невозможным радикальное излечение больного. Нельзя сбрасывать со счетов и чисто психологический фактор. Некоторые больные категорически отказываются от радикального хирургического вмешательства, особенно если оно связано с косметическими и функциональными дефектами.

Дата добавления: 2015-10-23