Хирургическое лечение дивертикулов

правой половины ободочной кишки

1. При остром дивертикулите необходима дивертикулэктомия путем клиновидной резекции стенки кишки с последующим ушиванием стенки.

2. При тяжелом состоянии - колостомия (цекостомия). Все операции заканчиваются дренированием брюшной полости.

3. При сочетании с опухолью ободочной кишки или интраоперационных сомнениях в дифференциальном диагнозе воспалительной опухоли с раком необходимо выполнение правосторонней гемиколэктомии с илеотрансверзостомией.

4. Субтотальная колэктомия.

Ишемический колит

Проблема ишемического колита стала разрабатываться в последние годы. Ишемический колит связан с хроническим нарушением кровоснабжения толстой кишки (хронический ишемический синдром). Ишемический колит встречается значительно чаще, чем диагностируется. Чаще всего выявляются воспалительные явления слизистой оболочки толстой кишки или всей кишечной стенки, которые возникают вследствие вторичной инфекциина фоне нарушения кровоснабжения (флегмоны кишки, некроз участка ободочной кишки, колиты и др.). В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что ишемический колит может иметь различные клинические формы, в том числе и по типу неспецифического язвенного колита. Считается, что частота ишемических расстройств толстой кишки выше, чем тонкой. Эпителий слизистой толстой кишки более чувствителен к гипоксии, по сравнению со слизистой тонкой кишки, в связи с чем воспалительные и некротические изменения возникают раньше.

Ишмеический колит относят к брыжеечной форме хронической абдоминальной ишемии (ишемическая колопатия). Он подразделяется на две формы: обратимую (протекает в виде ишемического колита иногда и без воспалительных изменений) и необратимую (образуется стриктура или возникает гангрена кишки).

Наиболее часто (до 80 %) поражается область селезеночного изгиба ободочной кишки. Прямая кишка поражается реже. Анатомической предпосылкой этого факта является худшее кровоснабжение этого отдела ободочной кишки по сравнению с другими отделами, а также с тонкой кишкой.

Обратимая стадия протекает с выраженным, внезапно возникающим болевым синдромом в левой половине живота с различной продолжительностью и частотой.Часто боли носят схваткообразный характер. Отмечаются тенезмы, чувством неполного опопрожнения кишечника. Отличительной особенностью этой стадии от необратимой является купирование клинических, рентгенологических и патоморфологических изменений на фоне лечения и самостоятельно. У ряда больных после купирования болевого синдрома отмечаются кишечные кровотечения, поносы, выделение слизи. Часто наблюдается лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу ободочной кишки, больше в левом подреберье. Непостоянны симптомы раздражения брюшины.

При нарастании необратимых изменений возникают симптомы абдоминальной катастрофы. При купировании явлений ишемического колита больные должны быть всесторонне обследованы в первые 2 суток с начала заболевания, так как утсановление правильного диагноза в более поздние сроки становится затруднительным или практически невозможным.

Клиническая картина становится яркой при присоединении вторичной инфекции. Наблюдаются боли в нижней части живота, в области селезеночного изгиба или в левой подвздошной области. Боли сопровождаются тенезмами, необильными ректальными кровотечениями. В отличие от геморроя и дивертикулеза (кровь алого цвета) кровянистые выделения темного цвета. Общее состояние сильно не страдает, наблюдается тахикардия, субфебрилитет. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке кал с примесью темной крови.

Рентгенологически выявляются участки поражения и признаки раздраженной толстой кишки, неравномерной зубчатости или гладкий контур кишки с потерей гаустрации. Выраженные спастические изменения бывает трудно отдифференцировать от опухоли, что диктует необходимость проведения колоноскопии, а в неясных случаях и диагностической лапаротомии.

При тугом заполнении толстой кишки выявляется синдром "отпечатка большого пальца", обусловленный подслизистым кровоизлиянием и характеризующийся дефектом наполнения овальной или округлой формы. В дальнейшем по мере рассасывания кровоизлияния этот симптом исчезает. При колоноскопии иногда обнаруживается язвенный дефект в месте отторгувшеся слизистой в зоне кровоизлияния. При ректороманоскопии выявляются подслизистые кровоизлияния, эрозии.

При выраженных кровоизлияниях в процессе рассасывания крови могут образовываться стриктуры вследствие рубцевания. Наличие стрктур — характерный признак необратимой стадии ишемического колита. Рубцовые стриктуры наблюдаются у больных пожилого возраста с атеросклерозом и его осложнениями. Для клиники рубцовых стриктур характерно наличие схваткообразных боле, сопровождающихся вздутием и урчанием живота, чередованием поносов и запоров.

При другом развитии необратимой стадии — гангрене толстой кишки — появляется резкая боль, шок, диарея и кровотечение. В дальнейшем развивается клиника перитонита и эндотоксемии.

Основным методом исследования у больных ишемической болезнью толстой кишки является селективная ангиография, позволяющая установить причину заболевания — атеросклероз, стенозы и окклюзии артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, кишечной непроходимостью, дивертикулитом, раком и другими заболеваниями ободочной кишки. В конечном счете, в виду разнообразных клинических проявлений ишемического колита и клиническим сходстовом его с другими заболеваниями ободочной кишки в дифференциальной диагностике помогают инструментальные методы обследования (см. соответствующие разделы).

Лечение при обратимой стадии — консервативное. Используются спазмолитические и сосудорасшинряющие препараты. При возникновении ишемического болевого синдрома назначаются анальгетики и нитроглицерин, а в последующем нитраты пролонгированного действия. Кроме того, проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию, реологические свойства крови. Назначается диета и прием легких слабительных. При присоединении вторичной инфекции проводится терапия антибиотиками, сульфаниламидами. При дисбактериозе назначаются интетрикс (2капсулы 3 раза в день), фуразолидон (0,1 г 3 раза в день), сульгин (0,5 г 4 раза в день), энтерол (1—2 капсулы 2 раза в день).

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при клинической картине нарастающего ухудшения кровоснабжения, при появлении симптомов кишечной непроходимости и признаков перитонита. Плановое хирургическое вмешательство заключается в реконструкции висцеральных артерий (реваскуляризация).

Последствия операций на толстой кишке

После расширенных операций на ободочной кишке наблюдаются угнетение функции толстой кишки с развитием метаболических нарушений. Возникают дефицит ОЦК, анемия, гипопротеинемия, водно-электролитные нарушения, дисбактериоз, гиперферменторрея и другие обменные нарушения. Адаптация идет в течение 3—5 лет. Постколэктомические поносы прекращаются благодаря преанастомотическому расширению подвздошной кишки после субтотальной колэктомии. Естественно результаты операции после тотальной колэктомии хуже.

Дата добавления: 2015-07-08