Причины кишечной непроходимости

Предрасполагающие

Производящие

1. Врожденные анатомо-морфологические особенности развития кишечника: мальротация, долихосигма, дивертикулы, дефекты в диафрагме и брюшине с образованием карманов и щелей, чрезмерная подвижность органов. · 2. Приобретенные факторы: спайки, рубцы, сращения в результате воспалительного процесса, воспалительные инфильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни, аскаридоз, интоксикация (ртутная, свинцовая), травма операционная, кахексия

· Внезапное повышение внутрибрюшного давления. · Перегрузка пищеварительного тракта: голодание, обильная еда.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки каловым камнем, опухолью, клубками аскарид, инородными телами, сдавлением кишки извне (кисты, спайки, опухоли брюшной полости). Странгуляционная кишечная непроходимость протекает всегда с нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки (заворот, узлообразование, ущемленные грыжи).

К сочетанной (смешанной) кишечной непроходимости относят инвагинацию. Внедрение одной кишки в другую кишку вызывает обтурацию просвета и сдавление сосудов инвагинировавшей петли (странгуляция). Спаечная непроходимость протекает по смешанному типу.

Патофизиология кишечной непроходимости. Патофизиологические изменения складываются из потерь жидкости (дегидратация), потери белков и электролитов, повышение азотистых веществ. Выраженность нарушений зависит от сроков возникновения непроходимости, вида и уровня (рис.2).

При обтурационной кишечной непроходимости изменения в гомеостазе зависят от потери жидкости, электролитов, нарушения всасывания в тонкой кишке. Выше места обтурации в просвете скапливаются соки и воздух, которые растягивают просвет кишки, что затрудняет отток крови через вены вследствие их сдавления. При этом повышается трансудация жидкости в просвет кишки (секвестрация жидкости в третьем пространстве). Рвота не может компенсировать прогрессирующее перерастяжение кишки. Возникает дегидратация. Дегидратация зависит от уровня обтурации: чем выше уровень обтурации, тем быстрее наступает дегидратация из-за уменьшения поверхности всасывания.

При обтурационной кишечной непроходимости в 1 очередь теряются электролиты по сравнению с водой (когда имеется рвота). При этом теряется внеклеточная жидкость, что ведет к гемоконцентрации и уменьшению ОЦК. Кроме рвоты жидкость теряется с потом, при дыхании, с испарениями.. Возникает жажда, тошнота, сухость кожи и слизистых.

При высоких обтурациях наблюдается алкалоз, при низких – ацидоз. При прогрессировании процесса появляются признаки странгуляционной кишечной непроходимости.

Патофизиология странгуляционной кишечной непроходимости более разнообразна. Все механизмы при обтурационной кишечной непроходимости имеют место и при странгуляционной, однако они действуют значительно быстрее. Вследствие странгуляции перекрывается просвет сосудов, что приводит к повышению потерь жидкости, электролитов, белков в просвет кишки и в брюшную полость (иногда до 2–3 литров с большим количеством белка). Наступают расстройства гемодинамики. Вследствие нарушения притока крови к кишке в области странгуляционной борозды возникают некробиотические процессы, пропотевание микроорганизмов в брюшную полость. Продукты распада микроорганизмов, их токсины всасываясь вызывают интоксикацию вплоть до эндотоксического шока с развитием перитонита.

На фоне расстройств органной и системной гемодинамики возникают нарушения функции печени, почек, сердца, мозга. Развивается синдром полиорганной недостаточности.

Общая симптоматология

Характер симптомов зависит от формы, уровня, стадии кишечной непроходимости. Чем выше уровень непроходимости, тем выраженнее клиническая картина.

1. Болевой синдром. Характерны схваткообразные боли. Вначале они совпадают с локализацией непроходимого участка, затем распространяется по всему животу. Уменьшается боль в терминальной стадии непроходимости (стадия перитонита).

2. Вздутие живота (метеоризм) более выражено при обтурационной (опухолевой) непроходимости. При толстокишечной непроходимости вздутие живота асимметрично, в боковых отделах.

3. Задержка стула и газов – частый и важный симптом. Более выражен этот симптом при низкой непроходимости, при высокой могут быть и необильный стул, отходить газы (особенно если уровень обтурации в тощей кишке). Ф. Лежар писал: " … больной, страдающий острой кишечной непроходимостью, не может выделять через задний проход ни газов, ни кала и извергает рвотой все, что дают — вот практически формула диагноза". Нижний отдел кишечника может выделять газы и кал, но стула, облегчающего состояние больного, нет. Легкомысленно принмать такое выделение газов и кала за нормальную функцию кишечника (Г. Мондор).

4. Перистальтика кишечника вначале усилена, слышна на растоянии, иногда видна на глаз. Повышение перистальтики вызывает возникновение болевого синдрома, угнетение перистальтики снижает выраженность схваткообразных болей. В запущенных случаях наблюдается симптом «гробовой тишины» (симптом Лотейссена).

5. Тошнота и рвота встречается у 50–60% больных.Чем выше уровень непроходимости, тем она раньше возникает и выраженнее. Рвота приносит облегчение, а рвотные массы с каловым запахом и кишечным содержимым. При низкой непроходимости она возникает в терминальной стадии. Пристрангуляционной непроходимости рвота сопровождает болевой синдром и имеет нервно-рефлекторный характер.

6. Пульс учащается, причем прогрессивно он учащается с увеличением сроков заболевания. Обычно он слабого наполнения и напряжения, что является симптомом интоксикации.

Клиническая картина.

Для странгуляции и заворота характерны 4 признака Валя:

1. Форма и асимметрия живота. Равномерное увеличение живота характерно для функциональной и низких форм механической непроходимости. При высокой непроходимости наблюдается увеличение (вздутие) живота в эпигастрии, при инвагинации – асимметрия в правой подвздошной области, завороте – по средней линии живота. Пальпаторно можно определить перерастянутые петли кишки.

2. Видимая перистальтика в зоне асимметрии, усиливающаяся после пальпации (симптом Шланге).

3. Прощупываемая гладкая эластичная кишечная выпуклость соответствует перерастянутой петле. При инвагинации может быть пустой правая подвздошная ямка (симптом Шимона –Данса).

4. Перкуторный тимпанит за счет скопления газа в просвете кишки. При сукуссии – симптом «шума плеска». Аускультативно – «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого).

При ректальном исследовании выявляется:

1.Увеличенная петля тонкой кишки (симптом Гольдта), опухоль, нависание стенок кишки за счет жидкости в брюшной полости.

2.Зияние ануса и отсутствие кала в ампуле прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

3.При низкой непроходимости (за счет опухоли, заворота, узлообразования сигмовидной кишки) в прямую кишку не удается ввести более 500 мл жидкости (симптом Цеге—Матейфеля).

Инструментальная диагностика.

1.Обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя. Через 5 –6 часов от начала заболевания можно выявить чаши Клойбера, арки, поперечную исчерченность раздутой газами тонкой кишки. Чем выше непроходимость, тем раньше она возникает. При толстокишечной непроходимости чаши широкие, при тонкокишечной – они узкие и высокие. Складки Керкринга видны лучше лежа (круговые складки).

2.При сомнительной картине кишечной непроходимости можно выполнить рентгенографию с бариевой взвесью. При кишечной непроходимости контраст задерживается в желудке 3 –5 часов, что является косвенным признаком, при задержке в тонкой кишке контраста свыше 6 часов – признак механической непроходимости.

3.Наиболее точно уровень и характер толстокишечной непроходимости можно выявить при ирригоскопии и колоноскопии.

4.Лапароскопия (ее нельзя делать в крайне тяжелом состоянии и при наличии спаечного процесса).

Лабораторная диагностика

1. В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.

2. В связи с уменьшением ОЦК и гемоконцентрацией наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина.

3. Гипоальбуминемия, гипергликемия, гипераммониемия, гипербилирубинемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы.

4. Снижение рН крови – ацидоз с дефицитом оснований.

5. Дизэлектролитемия: снижение кальция, калия, хлоридов.

Отдельные формы непроходимости

Спастическая (динамическая) кишечная непроходимость является редким видом динамической кишечной непроходимости. Этиология: интоксикация ртутью, свинцом, уремия, кетоацидоз.

Длительность спазма может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника: 1. Внезапное начало,

2. Сильные схваткообразные боли без четкой локализации по всему животу.

3. Беспокойное поведение больного.

4. Задержка стула и газов (непостоянно).

5. Общее состояние страдает мало. Живот обычной формы, конфигурация не изменена, мягкий пальпируется спазмированный участок кишки. Аускультативно выслушивается перистальтика. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

6. Рентгенологически - множество мелких чаш Койбера, расположенных цепочкой, замедленный пассаж бария.

Лечение консервативное. Спазмолитики, анальгетики, тепло, паранефральная блокада, инфузионная терапия.

Паралитическая непроходимость. Развивается вследствие пареза или паралича мышечного слоя кишечника, часто после операций, при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости. Клинически проявляется болью в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. Клиника прогрессирует постепенно. Живот равномерно умеренной вздут, умеренно болезненный при пальпации. Может определяться симптом Щеткина-Блюмберга. Тахикардия и тахипное. В нализе крови лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. Рентгенологически выявляется диффузный пневматоз и чаши Клойбера в средних отделах живота.

Диагноз паралитической непроходимости во многом определяется анамнезом заболевания: предшествующей травмой брюшной полости, заболевания органов брюшной полости и др.

Лечение. Преимущественно показано консервативное лечение. Консервативная терапия включает назогастральную декомпрессию, декомпрессию дистальных отделов кишечника (газоотводной трубкой, сифонной клизмой). Применяются препараты, стимулирующие кишечную перистальтику (прозерин 1 мл 0,05% раствора 3 раза в день, питуитрин и др.). Для снятия спазма кишки применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, атропин и др.). Для купирования парадоксальной импульсации применяется паранефральная блокада. Эти мероприятия сочетаются с коррекцией водно-электролитных нарушений, гиповолемии, гипоксии, устранением болевого синдрома.

Дата добавления: 2015-07-08