Лечебная тактика при полипах желудка

Тактика лечения полипов желудка существенно изменилась после внедрения в клиническую практику фиброэндоскопов с волоконной оптикой и разработки специального вспомогательного инструментария, что дало возможность удалять полипы без широкого хирургического вмешательства (рис. 3).

Эндоскопическая полипэктомия петлей с использованием тока высокой частоты является универсальным способом, позволяющим удалять и крупные полипы, и подслизистые образования.

При небольших полипах (диаметром до 2 см) раскрытая петля обычно легко «надевается» на опухоль. При применении двухканального эндоскопа процесс полипэктомии значительно упрощается. Вначале на полип набрасывают петлю, а затем, захватив его за верхушку щипцами, осторожно протягивают через максимально раскрытую петлю и затягивают ее на ножке полипа (рис. 4).

Эндоскопическую полипэктомию петлей с помощью тока высокой частоты проводят электрохирургическим аппаратом, используя попеременно режимы «резания» и «коагуляции». Приближаясь к центру ножки полипа, где располагаются более крупные кровеносные сосуды, предпочтительно более продолжительно использовать режим «коагуляции» для предотвращения возможного кровотечения с мягким и постепенным затягиванием петли.

Абсолютными показаниями к полипэктомии через эндоскоп являются:

– полипы, подозрительные на малигнизацию;

– изъязвленные полипы, осложнившиеся кровотечением;

– одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной заболевания;

– множественные и одиночные полипы, растущие бессимптомно.

Показания к лечебной полипэктомии при новообразованиях в верхних отделах желудочно-кишечного тракта:

– одиночные полипы I – IV типов;

– множественные полипы II – IV типов (но не более 8 опухолей);

– полипоз желудка (более 8 опухолей) у больных с высоким риском хирургического вмешательства;

– одиночные малигнизированные полипы с интраэпителиальной локализацией злокачественного процесса;

– одиночные или множественные малигнизированные полипы желудка с инвазивным ростом, но без перехода злокачественного процесса на стенку желудка при крайне высоком риске оперативного вмешательства или при категорическом отказе больных от традиционной терапии.

Хирургическое вмешательство при полипах верхних отделов пищеварительного тракта показано при:

– больших полипах II – III типов при ширине основания более 2 см;

– множественных полипах (более 8 опухолей) II – III типов;

– тотальном полипозе;

– множественных малигнизированных полипах с интраэпителиальной локализацией процесса;

– одиночных и множественных малигнизированных полипах с инвазивным ростом.

При полипозе желудка с различной локализацией опухолей показано комбинированное (эндоскопическое и хирургическое) лечение. В этом случае эндоскопическое удаление опухолей проксимального отдела желудка позволяет сократить объем и продолжительность хирургического вмешательства. Наиболее распространенным методом лечения является дистальная резекция (рис. 5). При полипах желудка возможно выполнение резекции с прямым гастродуоденальным анастомозом, с сохранением пилорического жома.

Р и с. 5. Схемы резекций желудка при хирургическом лечении полипоза: 1 – резекция желудка по Бильрот I; 2 – резекция желудка с сохранением пилорического жома; 3 – резекция желудка по Бильрот II.

При тотальном (диффузном) полипозе показана гастрэктомия, при полипозе тела желудка – субтотальная резекция с наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот I или гастроеюноанастомоза по Бильрот II. Следует учитывать то, что при полипозе отмечается резкая гипохлоргидрия, поэтому расширение объема резекции и/или выполнение резекции по Бильрот II сопровождается ухудшением отдаленных результатов операции.

Динамическое наблюдение при полипах желудка показано при:

– множественных мелких полипах I типа (формирующиеся полипы);

– небольших малоподвижных подслизистых опухолях (I тип) без клинических проявлений;

– множественных полипах или тотальном полипозе без выраженных клинических проявлений у больных старческого возраста или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых лечебное эндоскопическое вмешательство слишком тяжело и которым операция противопоказана.

Дата добавления: 2015-07-08