Комплексная коррекционная работа при заикании

Казаков В. Г., Бушуева Е. М.

В настоящее время в изучении заикания сложилось несколько основных направлений: клиническое, психологическое, педагогическое. Начинает развиваться лингвистическое и психолингвистическое направление.

В ряде работ психолого-педагогического направления утверждается взгляд на заикание как на нарушение коммуникативной функции речи (Р. Е. Левина, С. А. Миронова, Н. А. Чевелева, А. В. Ястребова и др.). Изучение общего речевого развития заикающегося ребенка данными авторами подтвердило вывод о том, что заикание следует рассматривать как патологию, в основе которой лежат речевые затруднения, связанные с оформлением более или менее сложных высказываний (Р. М. Боскис и др.).

Исследователями клинического направления (Н. М. Асатиани, Л. И. Белякова, Б. 3. Драпкин, В. Г. Казаков, В. В. Ковалев и др.) разработаны клинические критерии для разграничения заикания на невротическую и неврозоподобную формы. В более поздних работах подчеркивается важность такого разделения (Е. И. Баздырев, Е. А. Дьякова, И. О. Ка-лачева).

О своеобразии речевого онтогенеза у заикающихся детей с разными клиническими формами сообщают работы М. А. Барановой, Л. И. Беляковой, Т. К. Михайловой. При

невротической форме отмечается опережающее речевое и моторное развитие, при неврозоподобной – замедленное речевое и моторное развитие. Однако независимо от клинической формы данной речевой патологии у всех заикающихся детей намечается тенденция к патологическому формированию монологической контекстной речи (Л. И. Белякова, В. Матанова, Э. Р. Саитбаева).

В исследованиях речевого развития заикающихся школьников (Г. Г. Воронова, Н. А. Чевелева, А. В. Ястребова) отмечается, что и в школьном возрасте есть дети как с высоким уровнем развития речи, так и с низким.

В ряде зарубежных исследований указывается на то, что частота проявления фонетических расстройств выше у заикающихся младших школьников, чем у нормально говорящих их сверстников.

Многие экспериментальные данные показали нарушения голоса и просодической стороны речи у заикающихся детей (Л. 3. Арутюнян, Т. С. Когновицкая, Е. В. Лаврова и др.). Эти нарушения проявлялись в недостаточной силе голоса и его осиплости, ускоренном темпе речи, в дискоорди-нации дыхания и фонации и т. д.

В ряде работ особое место занимают подробные описания психологических особенностей заикающихся детей (Г. И. Ангушев, Г. А. Волкова, М. И. Теркина, Г. С. Инюшин, В. С. Кочергина) и показано влияние заикания на поведение, общительность и личность ребенка.

По мнению ряда авторов (И. А. Абелева, В. В. Калягин, Ю. Б. Некрасова, Е. Ю. Pay, В. М. Шкловский), судорожные запинки появлялись только в момент актуального для заикающегося речевого общения. Именно в этот момент возникал весь комплекс отрицательных психических состояний, который фиксируется в сознании заикающегося. Психологические исследования показали, что затруднения речевого контакта, неадаптивные реакции на проблемные речевые ситуации ведут к снижению речевой активности заикающихся, нарастанию пассивности, потребности помощи окружаю-

щих, тревожности, робости или, наоборот, агрессивности (Л. 3. Арутюнян, Б. К. Осокин, Н. В. Тарабрина).

Результаты психолингвистических исследований свидетельствуют о том, что с возрастом, при отсутствии коррекци-онных мероприятий, формируются не только специфические психологические особенности личности заикающегося, но и продолжается дезорганизация речи, причем не только на психомоторном уровне, но и на высших психических уровнях внутриречевого программирования, начиная с мотива и включая семантический и лексико-грамматичес-кий этапы порождения речевого высказывания (Е. А. Дьякова, И. Ю. Кузьмин, Н. Н. Станишевская).

В методиках оказания логопедической помощи заикающимся детям (А. Я. Евгенова, М. В. Смирнова, Е. Ф. Pay, В. А. Власова, С. А. Миронова, Н. А. Чевелева, А. В. Ястребова) разработаны этапы формирования плавной речи от элементарных ее форм до более сложных, комплексы упражнений по развитию речевого дыхания, интонационных характеристик речи.

В методиках работы с детьми преддошкольного возраста (В. В. Ашкинадзе, Л. Г. Лебедева, Л. М. Крапивина) уделялось особое внимание развитию моторики и речи, фонационному дыханию, интонации заикающихся детей раннего возраста.

Вопросу устранения заикания у дошкольников в игровой деятельности посвящены работы Г. А. Волковой, И. Г. Выгодской, С. А. Игнатьевой, Е. Л. Пеллингер, Л. П. Успенской, в которых была предложена система различных игр-упражнений по коррекции заикания с учетом психологии детского возраста.

В работе с заикающимися школьниками и подростками (А. И. Богомолова, В. И. Городилова, А. В. Крапухин, В. И. Селиверстов, 3. С. Ходорова) наряду с коррекцией речи вводятся элементы поведенческого тренинга и обучения саморегуляции.

В методических рекомендациях по проведению работы со взрослыми заикающимися и подростками наибольшее распространение получил комплексный метод медико-психолого-педагогического воздействия (Л. И. Белякова, А. И. Лу-бенская, Н. И. Гузик, А. Я. Евгенова, М. В. Смирнова, Е. В. Оганесян, Е. Л. Кара-Дмитриева, Н. М. Асатиани, Ю. Б. Некрасова, Е. Ю. Pay). В психологических исследованиях взрослых заикающихся (Т. А. Болдырева, Е. Л. Михайлова, В. М. Шкловский, В. А. Калягин) особое внимание обращено на сферу коммуникативного самосознания личности и пути психокоррекционного воздействия.

0. К. Романенко подчеркивает значение задачи «разведения» проблем речи и личной проблематики в работе со взрослыми заикающимися.

Н. Н. Станишевская сформулировала гипотезу о функционально-динамической обратимой дезорганизации личности взрослых заикающихся, ключевыми компонентами которой являются:

1. Специфические изменения мотивационной сферы: побудительной и смыслообразующей функции мотива.

2. Неустойчивость интеллектуальной деятельности, дезин-териоризация речи и мышления, фиксация на дефекте.

3. Дисбаланс положительных и отрицательных эмоций с преобладанием негативной модальности.

4. Внутриличностные и межличностные конфликты.

5. Дезинтериоризация структуры общения с разобщением ее составляющих: вербальной и паравербальной коммуникации, межличностного взаимодействия, перцептивной стороны общения в виде недостаточной способности к идентификации и рефлексии.

6. Преобладание неуспешных, псевдокомпенсаторных способов психологической защиты.

7. Логоцентрированный тип внутренней картины болезни с тенденцией к неблагоприятной перестройке.

8. Пассивная позиция личности, установка на дидактический способ ведения занятий и коррекции только вербаль-

16. Заказ №3752

ной коммуникации с блокированием других сторон общения, непонимание связи речи с другими психическими процессами и личностными особенностями.

Таким образом, обзор клинико-психолого-педагогичес-кой литературы по проблеме «Я» показывает постоянный поиск новых методов исследования и коррекции заикания.

Определение заикания как нарушения темпо-ритмичес-кой стороны речи, обусловленного судорожным состоянием речевого аппарата, отражает феноменологический подход к проблеме сложного психоречевого расстройства. Мы рассматриваем заикание как сложный симптомокомплекс речевых и нервно-психических нарушений, характер которых постоянно изменяется в зависимости от нервно-психического состояния заикающегося, от выполняемой деятельности, от ситуации, в которой она протекает, от отношения заикающегося к себе, к коммуникантам и т. д.

Вопросы классификации заикания рассматриваются с различных точек зрения. Изучение клиники и динамики затяжных форм заикания у взрослых позволило нам разделить всех наблюдаемых на следующие диагностические группы:

1. Невротическое заикание (логоневроз) у лиц с невротичес_т кими реакциями, состояниями или развитиями (37 %).

2. Неврозоподобное заикание, генетически связанное с ранней церебрально-органической недостаточностью (41 %).

3. Заикание в клинике психопатии (12 %).

4. Малопрогредиентная шизофрения с заиканием (10 %).

Вполне очевидно, что диагностическая неоднородность анализируемой группы больных в целом не исключает определенной общности клинической картины. Наиболее⁴ общим признаком было нарушение речевой функции – заикание. Другим клиническим признаком, свойственным подавляющему большинству больных, была логофобия – страх перед речью или страх за свою речь. В большинстве случаев страх речи появлялся в препубертатном и пубертат-

ном возрасте: сначала непосредственно в момент речевого общения – и был наиболее выражен в ситуациях особой значимости. Позднее логофобия приобретала навязчивый характер и появлялась не только в речевых ситуациях, но и в ожидании речевого контакта, а затем и при одной мысли о необходимости говорить или при воспоминании о речевых неудачах в прошлом.

Среди наиболее частых психопатологических нарушений у больных следует отметить также субдепрессивное настроение, обусловленное сознанием собственной речевой неполноценности, и преобладание астенических (пассивно-оборонительных) форм реагирования – избегание речевого общения в большинстве ситуаций.

Все вышеизложенное и побудило нас рассматривать указанный комплекс патогенетически взаимосвязанных клинических проявлений в качестве определенной функциональной динамической структуры «логофобического синдрома», имеющего свои особенности в возникновении и динамике в зависимости от нозологической принадлежности.

Таким образом, «логофобический синдром» состоит из четырех компонентов: судорожного нарушения речи; лого-фобии от самых легких до наиболее выраженных ее форм; субдепрессии, отражающей осознание речевой неполноценности; избегания речевого общения.

Обособление данного симптомокомплекса представляется нам вполне адекватным, поскольку отражает основные, стержневые проявления в клинике заикания, что, в свою очередь, позволяет более правильно решать дифференциально-диагностические и коррекционные задачи.

Как показали материалы исследования, «логофобический синдром» по своей сути является многоаспектным и многоплановым. Ему присущи в значительной степени но-зологичские отличия, которые обнаруживаются не только в процессе синдромогенеза, но и во взаимосвязи этого синдрома с конкретной симптоматикой данной нозологии. В зависимости от клинической картины заболевания, на фоне которого формируется «логофобический синдром», он мо-

* ²⁴³

жет быть полным либо частично редуцированным с преобладанием в его структуре одного из компонентов. В одних случаях (в группе лиц с неврозоподобным заиканием) в структуре «логофобического синдрома» преобладала речевая судорожность и аффективные реакции. Сосуществуя с психоорганической симптоматикой, этот синдром обычно имел характер факультативного психопатологического признака. Наряду с этим в группе психопатий на более поздних стадиях болезни можно было говорить о наличии «логофобического синдрома» без одного из его важнейших компонентов, а именно – без судорожного расстройства речи («заикание без заикания»).

В случаях неосложненного течения невротического заикания выявляется определенная поступательная динамика клинических проявлений: а) этап преневротического состояния, на фоне которого при воздействии дополнительных психогений появляется заикание (от 2 до 6 лет); б) этап существования заикания в виде невротического симптома (от 7 до 11 лет); в) этап дальнейшего усложнения синдрома с присоединением аффективных и личностных реакций на дефект речи и расширением невротических расстройств – становление развернутого «логофобического синдрома» (от 12 до 17 лет). Характерно для лиц этой группы то, что «лого-фобический синдром» можно рассматривать в качестве психопатологического признака. В других случаях в структуре «логофобического синдрома» преобладала склонность больных к избеганию речевого общения в большинстве ситуаций, что свидетельствовало о неблагоприятном, затяжном течении заболевания.

Диагностическая оценка второй группы (неврозоподоб-ное заикание) определялась, помимо заикания, наличием редуцированного психоорганического синдрома. Наше заключение подтверждалось выявлением органической неполноценности нервной системы, обнаруживающейся уже в раннем возрасте. Это перинатальная патология, тяжело протекающие соматические и инфекционные заболевания

(в том числе и нейроинфекции) и повторные травматические повреждения головного мозга. Нередко у этих больных наблюдалась задержка физического, психического и речевого развития. Заикание чаще начиналось постепенно, без видимой связи с внешними психотравмирующими воздействиями. Проявления речевых судорог возникали на фоне замедленного, задержанного речевого развития и со временем приобретали стабильный, «стационарный» (Ю. А. Флоренская) тип течения. В качестве одного из наиболее типичных признаков, характеризующих группу с неврозоподобным заиканием, следует считать выраженный полимофоризм как речевых, так и общих психопатологических нарушений. Помимо заикания нередко наблюдалась тахилалия, элементы «клаттеринг-синдрома», дислалия, ринолалия. Этим больным также свойственно наличие большого количества гиперкинезов, сопутствующих и насильственных движений мышц, непосредственно не участвующих в речевом акте. Неврологическое исследование обычно выявляло признаки диффузного органического поражения Ц НС и стойкую дисфункцию вегетативной нервной системы.

По основным клиническим проявлениям группа психопатий была неоднородной, но почти с равным распределением на типы по признаку астенического, возбудимого и истерического реагирования. У больных этой группы отмечалось тесное взаимодействие психопатологической симптоматики и «логофобического синдрома». В целом в группе психопатий «логофобический синдром» выступает в качестве патологического фактора, участвующего лишь в оформлении отдельных, чаще астенических, черт характера.

В группе больных шизофренией «логофобический синдром» имел наибольшую зависимость от основной симптоматики и всегда был частью более сложной клинической картины, в которой преобладали неврозоподобные, психопатопо-добные или аффективные расстройства. У большинства этих

пациентов в детском возрасте отмечались черты дизонтоге-неза в виде «искаженного» развития (по Г. Е. Сухаревой), раннее появление фразовой речи, употребление сложных не по возрасту фразеологических оборотов, значительное ускорение речи. У всех больных этой группы «логофобический синдром» принимал извращенный и причудливый характер, субъективная оценка заикания была не только сверхценной, но и парадоксальной: при объективно легком заикании отношение больного к речевому дефекту имело оттенок дис-морфофобии или ипохондрического бреда.

Психопатологический анализ затяжных форм заикания у взрослых показывает, что, несмотря на значительную сложность клинической картины, оказалось возможным выделение некоторых дифференциально-диагностических критериев для невротического и неврозоподобного заикания. Отличительные признаки невротического заикания:

– нормальный, неосложненный онтогенез с правильным формированием онтогенетической памяти и основных моторных функций;

– сохранность сформированных речедвигательных стереотипов;

– выраженная зависимость качества речи от условий общения и эмоционального состояния больного.

Для неврозоподобного заикания характерно:

– появление заикания на фоне аномального (искаженного, задержанного) речевого онтогенеза;

– нарушенное, аномальное формирование онтогенетической речевой памяти и стереотипии речевой моторной активности;

– малая зависимость качества речи от условий общения и недостаточная личностная реакция на дефект речи.

Основное направление коррекционной работы с взрослыми заикающимися определяется нозологической принадлежностью и этапом заболевания. Обязательно применение комплексного подхода к коррекции заикания общей и спе-

циализированной психотерапии, функциональных тренировок, индивидуальных и коллективных логопедических занятий, логоритмики, ЛФК, фармакотерапии и общеукрепляющего лечения.

Определяя курс стационарного лечения в 45 дней, мы ставили своей целью проведение в эти сроки патогенетической психотерапии, основной логопедической работы и лекарственной терапии. Кроме индивидуальных и коллективных бесед разъясняющего характера, большое внимание уделялось специализированному курсу аутотренига, разработанному А. И. Лубенской, обучению навыкам саморегуляции, повышению активности пациентов во всем терапевтическом процессе. Система функциональных тренировок больных в ситуациях особой значимости имеет логическим завершением программное выступление больных перед многолюдной аудиторией.

На первых этапах лечения группы больных из 20 человек, как правило, требовались систематические и коллективные психотерапевтические разъяснительные беседы, а также общеукрепляющая и седативная медикаментозная терапия. Чаще назначались седативные препараты в следующих суточных дозах: сибазон, реланиум, тазепам – 10–30 мг, элениум – 20–60 мг, амизил – 2–6 мг, феназепам – 0,5–20 мг, некоторые нейролептики: сонапакс – 10–25 мг, тизерцин – 6–25 мг, неулептил – 1–10 мг, а также антидепрессанты: ме-липрамин, амитриптилин – 12,5–500 мг, и др.

В группе больных с невротическими расстройствами большое значение имели патогенетическая коллективная психотерапия, функциональные тренировки и применение седативных средств.

Больным с неврозоподобным заиканием назначалось дегидратационное симптоматическое лечение; у лиц с выраженными аффективными колебаниями по дисфоричес-кому типу хороший эффект наблюдался при сочетанном применении небольших доз антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилин – 12,5–500 мг, реланиум или феназепам). В логопедической работе с этими больными

большое внимание уделялось коррекции речевых нарушений на индивидуальных речевых тренировках с постепенным усложнением речевого материала. Лишь после этого оказывался возможным переход к функциональным тренировкам в сложных речевых ситуациях.

Наиболее важным оказывается психофармакологическое лечение в случаях шизофрении. Здесь чаще назначались нейроплептики, но также в небольших суточных дозах: галоперидол – 1–5 мг, мжептиг – 2–10 мг, трифтазин – 2,5-–10 мг, неулептил 3–10 мг, следует отметить плохую переносимость больными этих препаратов в больших дозах.

Остановимся подробнее на особенностях логопедической работы в системе заикания. Коррекционная работа логопеда строится с учетом возраста, структуры речевого дефекта, индивидуальных личностных особенностей пациентов.

Основные направления логопедического воздействия затрагивают как устранение главного феномена заикания – судорог речевого аппарата, так и постановку костоабдоми-нального типа дыхания, обучение правильному голосоведению, развитие диапазона голоса, нормализацию темпо-рит-мической стороны речи, обучение речевому программированию, структурирование связной речи.

Методические рекомендации разработаны на основе опыта коррекционно-педагогической работы и изучения методик, применяемых в настоящее время логопедами и психологами.

За основу в нашей работе полагается принцип последовательного развития речевого навыка пациентов, когнитивный подход к языку. Изучение речевых и психологических особенностей каждого пациента позволяет изучить индивидуальный подход в выборе коррекционной программы. Мы считаем необходимым предоставить возможность выбора заикающимся способа стабилизации собственного психологического состояния и речи в ходе апробирования несколь-

ких средств. Логопед помогает в выборе, замечая позитивные результаты работы. Обратная связь осуществляется через дневниковые записи пациентов и индивидуальные беседы.

Дата добавления: 2015-07-17