Интеллектуальные расстройства

Интеллект: определение и структура. Нарушения памяти. Слабоумие. Психоорганический синдром. Псевдослабоумие. Пограничные формы интеплектуальной недостаточности.

Интеллект: определение и структура

На сегодняшний день единого общепринятого определения ин-теллекта нет, параллельно сосуществует несколько точек зрения (К. Ясперс, К. Шнайдер, Ж. Пиаже и др.). Большинство современ-ных ученых согласно с тем, что интеллект представляет собой со-вокупность способностей, которые обеспечивают правильное по-нимание требований жизни и адекватное приспособление к ним.

К. Ясперс различал собственно интеллектуальную деятель-ность и предпосылки интеллекта (память, запас знаний, активное внимание, речевое развитие, психическую активность и работо-способность). Подобное деление в психопатологии интеллекту-альных расстройств, особенно детского возраста, вполне оправ-данно, поскольку при различных нарушениях интеллекта страдают или преимущественно предпосылки интеллекта, или собственно интеллектуальная деятельность, что в итоге приводит к расстрой-ству интеллекта в целом.

С учетом представленного деления рассмотрим в первую оче-редь такие расстройства предпосылок интеллекта, как нарушения памяти.

Нарушения памяти

Память - специфическая форма отражения действительности, обеспечивающая накопление, сохранение и воспроизведение впе-чатлений об окружающем мире.

Дисмнезии - различные виды ослабления памяти в виде нару-шений накопления (фиксации), сохранения (ретенции) и воспроиз-ведения (репродукции). Среди них различают количественные и качественные нарушения.

К количественным нарушениям памяти (дисмнезиям) относят-ся гипермнезия, гипомнезия и амнезия.

При гипермнезии имеет место облегчение вызывания воспо-минаний, легкое запоминание длинных текстов и т.п., что чаще бывает при гипоманиакальных состояниях.

Гипомнезия - частичное выпадение из памяти событий, фак-тов. В этих случаях больной вспоминает не все, а лишь отдельные, важные для него или повторяющиеся события, факты. При гипом-незии в одних случаях в большей степени страдает фиксация, в других - ретенция или репродукция.

Амнезия характеризуется полным выпадением из памяти со-бытий и фактов действительности в целом или относительно опре-деленного временного отрезка.

В зависимости от того, какой период охватывает амнезия, раз-личают ретроградную, антероградную и антероретроградную ам-незию. При ретроградной амнезии больной не может вспомнить события, предшествующие заболеванию, причем период, выпа-дающий из памяти, может охватывать часы, месяцы и даже годы. Например, больной не помнит обстоятельства черепно-мозговой травмы, где и когда это произошло, как он оказался в больнице и т. п. Антероградпая амнезия - утрата воспоминаний, которые следовали за окончанием болезненного состояния. Антероретро-градная амнезия - сочетание двух видов амнезии.

Различают также фиксационную, прогрессирующую и регрес-сирующую амнезии.

Фиксационная амнезия выражается в неспособности больного запоминать факты текущих событий.

Прогрессирующая амнезия - неспособность больного к за-поминанию и нарастающее опустошение запасов памяти, разви-вающееся в определенной последовательности. Как установил французский психиатр и психолог Т. Рибо, в этих случаях перво-начально из памяти исчезают недавно приобретенные факты, со-бытия, затем - события предшествующих лет и десятилетий жиз-ни. Причем в первую очередь исчезает наименее организованный материал, а затем и более автоматизированный. Иными слова-ми, наиболее долго сохраняются способности, связанные с двига-тельным анализатором, например походка или различные при-вычки.

У детей прогрессирующая амнезия встречается крайне редко. Однако, например, при синдроме Ретта имеют место прогресси-рующий распад психики, в том числе в виде утраты способности ребенка усваивать новые слова и различные виды деятельности.

Регрессирующая амнезия характеризуется постепенным вос-становлением памяти на отдельные события и факты. Однако пол-ного восстановления не наблюдается никогда.

В отличие от рассмотренных количественных нарушений па-мяти при ее качественных расстройствах изменяется структура воспоминания. Основными из этих расстройств являются конфа-буляции и криптомнезии.

При коифабуляции (ложных воспоминаниях) бывшие в про-шлом события как бы перемещаются в иное, нередко ближайшее время. Содержанием коифабуляции являются обыденные воспо-минания, например: пациент, находящийся в стационаре, сообщает о том, что он только что вернулся из учреждения и т. п. При их фантастическом содержании больной сообщает о встрече с из-вестными лицами и др.

Криптомнезии - искажения памяти. В этих случаях пациент не различает события, которые действительно имели место, от тех, которые он видел во сне, прочитал или слышал от кого-то.

Из приведенных качественных расстройств памяти у детей и особенно у подростков чаще встречаются фантастические конфа-буляции, при которых ложные воспоминания рождаются не из прошлого опыта, а из фантазий, вымыслов. В отличие от обычных фантазий, которые направлены в будущее, при конфабуляциях псевдовоспоминания проецируются на прошлое.

Слабоумие

Слабоумие - стойкие, малообратимые расстройства интеллек-та, его упадок. Глубокое обеднение всей психической деятельно-сти выражается в неспособности больного перерабатывать впечат-ления, приобретать новые знания. Снижается уровень психической активности, снижается или утрачивается критика к своей болезни. Эмоциональные реакции бледнеют, грубеют и становятся неадек-ватны обстоятельствам. Нередко наблюдается усиление влечений в виде прожорливости, бродяжничества и т. п.

Хотя при слабоумии всегда имеет место остановка эволюцион-ной тенденции развития, типы слабоумия и характер поражений широко варьируют. Рассмотрим в первую очередь типы слабо-умия.

Поскольку современная отечественная типология слабоумия фактически не разработана, будем использовать типологию К. Ясперса, которая охватывает все наиболее важные типы слабо-умия. Согласно К. Ясперсу, типами слабоумия являются флюктуа-ция продуктивности, врожденное слабоумие, относительное сла-боумие, органическое слабоумие, шизофреническое слабоумие, социально-обусловленное слабоумие, эмоциональная тупость и псевдослабоумие (псевдодеменция).

Флюктуация продуктивности. Уменьшение умственной про-дуктивности представляет большие трудности для диагностики. Больным кажется, что их память куда-то исчезла, они действи-тельно не могут сосредоточиться, они читают механически, не улавливая смысла, они постоянно вынуждены думать о том, как именно им следует взяться за дело (к примеру, при астении), они всецело сосредоточены на себе, а не на деле (например, при де-прессии). Напротив, при мании отмечается повышенная продук-тивность.

Во всех случаях так называемого врожденного слабоумия (олигофрении) психическая жизнь обеднена во всех аспектах. Та-кие больные не способны формировать понятия, продуцировать идеи или двигаться к идеалам.

Олигофреническое слабоумие обусловливается наследствен-ными, врожденными и рано приобретенными (в возрасте до 3 лет) факторами. Среди наследственных факторов выделяют, в частно-сти, хромосомные аберрации (мутации), связанные с изменением количества хромосом в генотипе - аутосом (например, болезнь Дауна) или половых хромосом (например, синдром Кляйнфель-тера и др.). Врожденные факторы также многочисленны и свя-заны с перенесением плодом в период внутриутробного разви-тия различных заболеваний, инфекционного, гипоксического или иного характера. После рождения развитие олигофрении могут обусловливать различные инфекционные, травматические и иные факторы.

Олигофрения представлена тремя условно выделяемыми сте-пенями, а именно: дебильностью, имбецильностью, идиотией. Это деление осуществляется на основе оценки интеллектуального ко-эффициента (IQ), предложенного немецким психологом В. Штер-ном. Этот показатель определяется путем деления показателя умственного возраста на показатель хронологического возраста и умноженного на 100. Если хронологический возраст - это возраст, исчисляемый по дате рождения, то умственный возраст определя-ется с помощью специальных заданий. IQ при дебильности равен 50-69, имбецильности - 35—49, тяжелой имбецильности - 20-34. При глубокой умственной отсталости IQ ниже 20.

Дебильность характеризуется ограниченной способностью к абстрактному мышлению. Ребенок может справиться только со специальной программой и освоить некоторые специальности низ-кой квалификации.

1 Термин олигофрения (от греч. oligos - малый и phren ~ ум) предложил Э. Крепелин в 1915г.

Имбецильмость характеризуется резко выраженным замедле-нием развития, понимания и использования речи, овладения навы-ками самообслуживания. Такие дети могут овладеть лишь про-стыми видами труда и работать под надзором взрослых.

Идиотия характеризуется отсутствием даже предпосылок интеллекта; такие дети не осваивают простейшие навыки, неподвижны, нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе (см. также лекцию 2).

Органическое слабоумие приводит к глубокому разрушению предпосылок интеллекта, способности запоминать и воспроизво-дить содержание памяти. В отличие от врожденного слабоумия, которое не имеет тенденции к углублению, при органическом сла-боумии отмечается неуклонное нарастание интеллектуальных рас-стройств. Яркие примеры такого гипа слабоумия — слабоумие после мепингоэнцефалита, черепно-мозговой травмы, при эпилеп-сии и др.

Приводим клиническую иллюстрацию (В.В. Ковалев).

Больной С, 16 лет. В раннем детстве развивался без отклоне-ний: ходить начал до года, первые слова стал произносить в 1 sod, фразы - около 2 лет... К окружающим относился дифференциро-ванно, интересовался игрушками, картинками... Когда мальчику было 3 года, он перенес тяжелую травму головы - упал с высоты 2 м, ударившись теменем об асфальт. Около 3 часов не приходил в сознание... На следующий день после травмы обнаружены косо-глазие и усиленное слюнотечение. Перестал ходить. Речь стала невнятной. Утратил начальные навыки самообслуживания, ел с посторонней помощью. Временами отмечалось недержание кала и мочи... Не ходил самостоятельно до 6 лет. Очень медленно разви-вались навыки самообслуживания, в возрасте 9 лет с трудом мог одеться сам. Игра долго была однообразной, подражательной, не проявлял интереса к чтению рассказов и сказок. Очень плохо запо-минал. С 4 лет появились нарушения поведения: стал упрямым, назойливым, капризным. К детям не стремился. С 9 лет начал обучаться во вспомогательной школе, где с большим трудом ус-ваивал математику. С 13 лет усилились нарушения поведения, вре-менами становился злобным, нарушал дисциплину в школе. В связи с нарушениями поведения госпитализирован в психиатрический стационар.

При обследовании в стационаре отмечается...больной пасси-вен, безынициативен, повышенно отвлекаем. Запас сведений и речь бедные, не может перечислить месяцы года, считает, что их 24. Не в состоянии объяснить различие между птицей и самолетом, автобусом и троллейбусом. Затруднен обратный счет. Значительно снижена память. Некритичен к своим возможностям. Ис-тощаем. Преобладает эйфорический фон настроения...

Таким образом, у больного на первый план выступают интел-лектуальные нарушения, которые возникли после перенесенной черепно-мозговой травмы, причем выявленные нарушения имеют отчетливую тенденцию к нарастанию. В данном примере очевиден приобретенный характер интеллектуальных расстройств.

При шизофреническом слабоумии умственные способности остаются незатронутыми и все изменения - суть изменения самой личности. Больные при сохранности памяти и других предпосылок интеллекта обнаруживают неспособность улавливать основное, выделять главное.

Относительное слабоумие выражается в противоречии умст-венных способностей с уровнем устремления человека, т. е. суще-ствует непропорциональность побуждений, которая приводит к постановке задач, с которыми личность при данном уровне разви-тия интеллекта не способна справиться. Таких лиц называют «мас-терами путаницы», определяют у них «салонное слабоумие».

Социально обусловленное слабоумие, как следует из самого названия, обусловлено социально: плохим воспитанием, недоста-точным образованием, отсутствием умственных и духовных уст-ремлений и пр. Пример выраженного негативного социального влияния при отсутствии вообще всякого влияния человеческого общества - Маугли.

В происхождении депривационной ретардации основное зна-чение имеют неблагоприятные внешние социальные факторы {3. Матейчек, И.В. Дубровина и др.). При наличии у ребенка опре-деленной конституциональной предрасположенности (например, наличие у родителей психического заболевания) влияние таких внешних факторов будет гораздо значительнее (А.Н. Голик и др.).

Явления депривационной ретардации необходимо отграничить от педагогической и социальной запущенности, от задержек пси-хического развития и умственной отсталости, шизофрении и др., при которых возможно снижение обучаемости детей. У детей с признаками педагогической запущенности также зачастую выяв-ляются признаки социальной запущенности; такие дети с трудом поддаются педагогическим воздействиям, их поведение выходит за рамки социальной нормы и т. п. От умственной отсталости депривационную ретардацию отличает то, что после изменения социальной ситуации развития (усыновление и пр.) возможно ослабление признаков ретардации и возобновление дальнейшего психического развития, хотя и на сниженном уровне. Между де-привационной ретардацией и шизофренией имеется определенное сходство: обеднение аффективных реакций, недостаточность кон-тактов с людьми, инициативы и интересов, дефект абстрактного мышления, наличие стереотипных и причудливых движений. Од-нако, по мнению И. Лангмейера, в отличие от детей, больных ши-зофренией, имеющих глубокую тревожность и другие характер-ные признаки, дети с депривационной ретардацией отличаются незначительной или нулевой тревожностью.

Эмоциональная тупость, развивающаяся в специфических ситуациях, нередко может быть принята за слабоумие. Однако в случаях эмоциональной тупости, например при депрессии, явле-ния интеллектуальной деградации кратковременны и незначитель-ны. Поэтому эмоциональную тупость часто рассматривают от-дельно от слабоумия как особое расстройство интеллекта.

Псевдослабоумие (псевдодеменция) - состояние, внешне напоминающее слабоумие, но в отличие от него - обратимое (в большей или меньшей степени).

Наглядным примером является синдром Ганзера, проявляю-щийся в виде нелепых ответов («миморечь») при помрачении соз-нания. В этом случае больной понимает вопрос, но отвечает не-верно. Больные поражают незнанием элементарных вещей: не от-личают правой стороны тела от левой, не узнают предметы, например книгу называют коробкой, не могут сосчитать свои пальцы и т.п. Этот синдром встречается, главным образом, в су-дебно-психиатрической практике, у людей, перенесших черепно-мозговую травму и др.

Несмотря на внешнее сходство с проявлениями органической деменции, псевдослабоумие спустя 2-4 недели подвергается об-ратному развитию.

У детей такое состояние встречается в виде неразвернутых эпизодов нарушений памяти, выпадения приобретенных сведений (В.В. Ковалев).

Кроме того, слабоумие разделяют в зависимости от характера поражения на парциальное и тотальное. Основным отличительным признаком парциального слабоумия является неравномерность (частичность) выпадения признаков интеллекта. При дисмнестиче-ском слабоумии наряду с относительной сохранностью навыков поведения и в целом «ядра личности» (характерологические и дру-гие признаки) на первый план выступают нарушения запоминания, эмоциональные нарушения (недержание аффекта и др.), трудности адаптации даже при незначительных изменениях ситуации.

При тотальном слабоумии наблюдается выраженное сниже-ние или распад всех сторон интеллекта и одновременно «ядра личности» больного.

Дата добавления: 2015-07-19