Расстройства логического строя мышления

Наряду с рассмотренными нарушениями темпа мышления се-миотика расстройств мышления представлена нарушениями логи-ческого строя. К последним относятся бредовые, навязчивые и сверхценные идеи. Бред - ложное суждение, не поддающееся логической коррек-ции и приводящее к неправильному (болезненному) поведению.

В отличие от ошибочного умозаключения здорового человека, которое также может с упорством им отстаиваться, при бреде су-щественна не только ложность суждения, но и наличие признаков «безумия со смыслом», противоречие бредовой идеи всем преж-ним воззрениям больного.

Различают первичный (интеллектуальный) и вторичный (чув-ственный) бред. В силу незрелости мышления развернутые бредо-вые переживания для детей не типичны.

При первичном бреде у взрослых исходной точкой являются факты и события реальной жизни. По особенностям возникнове-ния первичного бреда немецкий психиачр К. Ясиерс различал бре-довое восприятие, бредовое представление, бредовые состояния осознавания. Бредовое восприятие характерно для инициальной (начальной) стадии развития бреда: окружающие лица, предметы, события становятся для больного странными, таящими опасность и т. п. Бредовые представления возникают в результате зачастую внезапного обретения больным «нового» смысла, «нового» значе-ния событий прошлой жизни. Наконец, бредовое осознавание ха-рактеризует открытие для больного тайного смысла, внезапного интуитивного убеждения в каком-то событии,

Первичный бред называют также интерпретативным, посколь-ку пациент в результате внутренней работы над содержанием бре-да систематизирует бред; все факты, явления и события, в том числе прошлой жизни, используются больным для подкрепления бреда. Причем все то, что противоречит бреду, отбрасывается.

Примерами первичного бреда служат бред преследования, от-ношения, изобретения и др.

При бреде преследования в дошкольном возрасте переживание преследования обнаруживается в стойких страхах: ребенок боится спать, так как «под кроватью спрятались волк и медведь». Более отчетливые идеи преследования («выслеживают какие-то ребята») впервые возникают в препубертатном возрасте (приблизительно с 10 лет). Для детей фабула бреда преследования нередко связана с родителями (родители стали другими, менее добрыми, «злейшими врагами», «хотят избавиться»).

Бред отношения может возникнуть в препубертатном возрасте (10-11 лет): дети становятся подозрительными, жалуются на то, что на них по-осо5ому смотрят, педагоги нарочно ставят плохие отметки, их не любят, смеются над ними.

У подростков такая фабула бреда выступает более отчетливо, особое место занимают идеи отношения:, связанные с родителями.

Больной жалуется на то, что родители изменили к нему отноше-ние, он убежден, что мать смеется над ним, презирает его.

Рудиментарные бредовые идеи воздействия могут возникать в дошкольном возрасте в виде определенных и стойких высказыва-ний о воздействии («плохой дядя заморозил мне глаза», «злой колдун заставляет делать плохое» и т. п.). В школьном возрасте уже дифференцируются объективные принуждения, исходящие от других, «от врагов», облучающих аппаратов, которые «действуют» на больного.

К рудиментам бреда отравления у детей дошкольного возраста можно отнести стойкое, настороженно-боязливое отношение к предлагаемой пище («она плохая», «грязная»). Б школьном и пу-бертатном возрасте возникают более отчетливые идеи отравления. Дети проверяют пищу, «чтобы не подсыпали чего-нибудь», следят за тем, как им наливают суп, беспокоятся, не дали ли ему яд, на-мекают на то, что кое-кто хочет их отравить. Они не разрешают матери прикасаться к пище и посуде, обжигают хлеб на огне, гото-вят себе «стерильные конфеты». Враждебность к родителям часто сочетается с бредовыми идеями отравления.

Бред заражения в дошкольном и младшем школьном возрасте проявляется в стойких страхах перед окружающими, в брезгливо-сти, в высказываниях о том, что дети своим дыханием могут зара-зить, брызгают слюной. Подростки убеждены в нечистоплотности родителей, особенно матери.

Систематизированный бред наблюдается преимущественно в препубертатном и пубертатном возрасте в виде бреда реформатор-ства, изобретательства, ипохондрического бреда.

Бред реформаторства проявляется у подростков в виде борь-бы «за идеи социального переустройства». Подростки поглощены составлением планов, проектов своих «систем» школьной, соци-альной реформы и т. д. Много времени тратят на изложение своих мыслей с полным отрывом от реальной деятельности. Нередко со-четается с борьбой за восстановление справедливости, местью об-ществу за его «несовершенство».

Бред изобретательства сочетается с бредоподобным фантази-рованием об изобретении особых двигателей, космических кораб-лей особой конструкции. Больные постоянно заняты составлением схем, чертежей с полным отрывом от других игр и занятий.

Бред ипохондрический у подростков проявляется в ипохондри-ческом поведении и повышенном внимании и фиксации на сома-тическом здоровье, сопровождается убежденностью в наличии тяжелой болезни. Характерно сосредоточенное внимание на каком-либо «больном» органе, нередко гениталиях, с появлением сснестопатий. У детей младшего возраста появление постоянных опа-сений заболеть дает основание рассматривать эти опасения в ка-честве рудиментарных бредовых ипохондрических феноменов. У детей школьного возраста проявления ипохондрического бреда приобретают более выраженную форму опасения за жизнь и здо-ровье, возникают элементы бредовой интерпретации со склонно-стью винить окружающих в своих опасениях.

Кроме отмеченных проявлений первичного бреда, в детском и подростковом возрасте встречаются и специфические проявления, а именно бред чужих родителей. Ребенок или подросток убежден в том, что его родители (чаще только мать), неродные, но скрыва-ют это.

Высказывания детей младшего школьного возраста рудимен-тарны, не сопровождаются какими-либо доказательствами. Заяв-ления о том, что бабушка или мать «чужая», сопровождается стой-ким изменением поведения ребенка. Ребенок неожиданно прояв-ляет ненависть к близкому человеку, прогоняет, бьет, кусает, кричит, отказывается брать сладости. У детей более старшего воз-раста и подростков возникают элементы систематизированности бреда. Как «доказательство» они приводят разные незначительные факты (сверяют документы, сравнивают свою внешность с внеш-ностью родителей и т. п.) или случайные высказывания родителей, свидетельствующие, по их мнению, что родители неродные.

Приводим краткую клиническую иллюстрацию (Г.Е.Сухарева).

...Петя, 10 лет. Рано научился читать и считать, хорошо запо-минал. К детям не тянулся, один играл с солдатиками в войну. Был очень привязан к близким, особенно к бабушке.С 10 лет стал раз-дражительным, грубым. Снизилась успеваемость. Боялся, что бу-дет война. В течение последних 2-3 недель стал подозрительным и агрессивным по отношению к матери и бабушке. Называл их злей-шими врагами. При поступлении растерян, тревожен. Говорит, что в школе ребята настроены против него, а мать и бабушка хотят от него избавиться...

Анализ случая. Как следует из данного описания, у ребенка 10 лет достаточно остро развились бредовые полиморфные идеи. Бредовая конструкция содержит отдельные идеи отношения, пре-следования и имеет особенность - содержит также в себе идеи, связанные с родными.

Другим примером является бред физического недостатка (дисморфоманический) в виде убежденности больного в наличии у него «дефекта» внешности. Как правило, развивается у подрост-ков, не поддается коррекции, нередко бывает нелепым по содер-жанию и ведет к грубым нарушениям поведения (говорят об уродливости своего телосложения - короткие толстые ноги, длинная спина, узкие плечи и т. п.). Сочетается с утверждениями о якобы отрицательной реакции окружающих на их физические «дефек-ты». Подростки стесняются идти в школу, боятся, что там заметят их дефект и будут смеяться. Они нередко прибегают к хирургиче-ской помощи с целью коррекции своей внешности и даже могут оперировать себя сами.

Вторичный (чувственный, образный) бред является нагляд-но-образным и развивается в структуре сложного синдрома наряду с другими психопатологическими расстройствами, а именно гал-люцинаторными, аффективными и пр. В отличие от первичного бреда, здесь нет тенденций к интерпретации, напротив, в сознании проносится много образов. Такой бред зачастую сопровождается растерянностью, тревогой и т. п. Разберем основные виды вторич-ного бреда.

Аффективный (депрессивный) бред самоуничижения (самооб-винения). У детей дошкольного возраста на фоне подавленного, тоскливого настроения при острых приступах психоза наблюдают-ся рудиментарные, наивные идеи самообвинения и самоуничиже-ния. Больные называют себя «плохими», «гадкими», «грязными», просят выбросить их любимые игрушки, требуют их побить, бьют себя сами, просят выбросить их в окно, оторвать голову, сжечь на огне.

В препубертатном и пубертатном возрасте появляется более отчетливый, депрессивный аффект с относительно завершенным бредом самообвинения и самоуничижения. Содержание высказы-ваний отражает интересы подростков, особенности их общения со сверстниками. Обвиняют себя в том, что они «неспособные», что у них «ничего не получается», называют себя «тунеядцем» и т. п.

Аффективный (депрессивный) бред обвинения у детей про-является в недовольстве окружающими, стремлении на ком-то «сорвать зло», склонности к реакциям протеста. Распространяется, главным образом, на ближайших лиц, членов семьи, школьных товарищей, учителей. У подростков эти бредовые построения от-личаются достаточной завершенностью и сопровождаются эле-ментами логической разработки. В содержании бредовых идей отражается характерная для подростков тематика (обвиняют родителей, педагогов, сверстников в преступлениях, которых те не совершали, в употреблении наркотиков, алкоголя и т. п.).

Кроме того, аффективный (депрессивный) бред может быть настолько выраженным, что принимает характер нигилистическо-го бреда отрицания или гибели мира.

У детей дошкольного возраста нигилистический бред отрица-ния наблюдается в структуре витального страха на фоне подав-ленно-тоскливого настроения в виде фрагментарных расстройств, отдельных высказываний, о том, например, что у них «нет ручек и животика». Ребенок может отказываться есть, так как у него «нет желудка». В препубертатном и пубертатном возрасте нигилисти-ческий бред может быть более развернутым. Больные заявляют, что внутренние органы «гниют и отмирают», «внутри все разлага-ется». Бред несистсматизирован, тесно связан с сенестоалгиями. сочетается с острым страхом за жизнь и здоровье.

Что касается бреда гибели мира, то у детей младшего возраста в этих случаях возможны отрывочные идеи громадности и отрица-ния, направленные на себя и ближайшее окружение, «чтобы ниче-го не было, ни папы, ни мамы, ни рук, ни головы».

У подростков выраженное депрессивное состояние может со-провождаться развернутым бредом гибели мира («весь мир гибнет, все исчезает»).

Бред воображения чаще носит характер идей реформаторства, особой миссии, предсказания, любовного притязания и развивает-ся на гипоманиакальном фоне. Для детского возраста бред вооб-ражения характерен в связи со склонностью детей к вымыслам, а при психическом заболевании - к патологии фантазирования.

Бред величия в подростковом возрасте обычно касается значи-тельной переоценки собственной личности с перечислением осо-бых своих заслуг, способностей разрешать трудные задачи, с кото-рыми до сих пор никто не мог справиться. Возможно у них воз-никновение бредовых идей фантастического содержания («при помощи машины» становится «властелином мира»). Нередко воз-никает на фоне гипоманий.

В младшем возрасте развивается из бредоподобных фантазий. В фантазиях дети воображают себя то королем, то полководцем. Они заявляют, что они «самые красивые», «самые умные». Пол-ный отрыв от реальности, нелепое поведение, соответствующее содержанию высказываний о величии (считая себя ангелом, требу-ет пришить ему нечто вроде крылышек, ходит как бы летая), сви-детельствует о бредовых идеях величия.

Чувственный бред инсценировки возникает при усилении рас-терянности и тревоги, появлении бредовой дезориентировки, мно-жественных ложных узнаваниях. Окружающая обстановка расце-нивается как нереальная, необычная, разыгранная как на сцене или в кино - все подделано, изменено, кругом не больные, а артисты. люди, ведущие наблюдения. Больница воспринимается как трудо-вая колония, школа подготовки космонавтов и т. п.

Чувственный бред метаморфозы {превращения). Подростки-мальчики говорят о «переделке» в девочку, «переделке в старика». Они не спят, боятся, что во сне «вырежут половые органы». Де-вочки-подростки боятся переделки в мальчиков (с этой целью «будут делать вливания в грудные железы» и т. п.). Бредовые пе-реживания сочетаются с тактильными галлюцинациями, галлюци-нациями общего чувства и сенеетопатиями. Дети младшего воз-раста говорят о превращении их в другое существо, о «переделке» в урода, шпиона, фашиста, животное (например, ребенок заявляет, что превращается в динозавра).

При чувственном бреде особого значения многие явления ок-ружающего мира воспринимаются больным как имеющие для него особое значение. Окружающая обстановка, жесты людей содержат определенный символ (номер автобуса на остановке означает, что его везут в колонию, красный крест на машине скорой помоши -выпустят кровь, птицы летят неслучайно и т. п.).

Кроме того, у детей встречаются специфические вторичные (образные) идеи.

Бред отсутствия матери и отца. У детей младшего возраста на фоне депрессивного аффекта с бредовыми страхами, приступа-ми ажитации могут возникнуть отрывочные идеи громадности и отрицания. При описании такого бреда следует учесть, что у детей нигилистический бред гибели мира не наблюдается, поскольку такие переживания ограничиваются ближайшим окружением ребенка - «ничего нет. ни мамы, ни папы». Таким образом, бред отсутствия матери и отца есть аналог нигилистического бреда взрослых.

Как уже отмечалось, вторичный, или образный, бред обычно входит в структуру сложного синдрома и, кроме аффективных, может существовать вместе с галлюцинаторными и прочими рас-стройствами, например с идеаторными автоматизмами и симпто-мами двойника (положительного и отрицательного).

В заключение описания вторичного бреда приводим клиниче-скую иллюстрацию (Г.Е. Сухарева).

Валя, 15 пет... Раннее развитие протекало нормально. Тяжелых заболеваний не было. В школу пошел в возрасте 7 лет, считался любознательным, способным, умным ребенком, увлекался шахма-тами, много читал. Изменения поведения возникли в 12 лет, когда стал грубым, непослушным, отказывался делать уроки, надолго уходил из дома. С 14 лет началось ускоренное физическое и половое развитие...

Через год стал говорить, что он уродлив: у него тонкие ноги, большой живот. Рассматривая себя в зеркало, приговаривал: «Я сумасшедший, я псих». Стал неряшливым... Часто мыл руки, боялся заразы. Обжигал хлеб на огне...

Анализ случая. Как следует из приведенной выписки, у под-ростка на фоне изменений характера развиваются бредовые идеи -дисморфоманические и отравления.

Бредовую природу этих идей, кроме внезапного, острого нача-ла, особенно подчеркивает соответствующее «бредовое» поведе-ние (мытье рук, обжиг хлеба). Подтверждением тому, что в пред-ставленном случае речь идет именно о вторичном характере бреда, служит отсутствие какой-либо систематизации и дальнейшего раз-вития (обогащения) бредовых идей.

Идеаторные ассоциативные автоматизмы бывают несколь-ких видов.

Ментизм - насильственно возникающие наплывы мыслей и образов. Звучание мыслей - звучащее повторение собственных или чужих мыслей. Эхо мыслей - непроизвольно повторяющиеся «вслух» мысли больного. «Чужие мысли» - переживание воздей-ствия с чувством замены собственных мыслей на «чужие». Симп-том открытости - больной замечает, что его мысли известны окружающим. Симптом разматывания воспоминаний - больному кажется, что его воспоминания «сделаны» и возникают помимо его воли. Симптом «отнятия» мыслей - прерывание мыслей; при этом у больного возникает ощущение, что их насильственно «от-няли» преследователи. Симптом отчуждения эмоций - ощущения больного, что собственные чувства и настроение не принадлежат ему, а вызываются извне.

Симптомы двойника представлены симптомами положитель-ного и отрицательного двойника.

Симптом положительного двойника {ложное узнавание) -принятие незнакомых людей за родственников или знакомых. У детей младшего возраста наблюдается в рудиментарном виде. Дети говорят: «Напоминает моего учителя, маму» и т. п. Часто эти высказывания сопровождаются недоуменными вопросами: «А за-чем они здесь?»

У подростков ложное узнавание более стойкое, окружающие воспринимаются как знакомые с большей уверенностью.

Симптом отрицательного двойника {симптом Капгра) - «не-узнавание» близких и других знакомых людей, при этом больной уверен в том, что кто-либо из них, например мать, замещены другим лицом, которое выглядит точно так же или почти так же, но отличается враждебностью по отношению к больному (больной полагает, что мать «самозванка», стремится представить себя ма-терью, а на самом деле она инопланетянка).

Подростки с большей убежденностью заключают, что это не их родители или не их знакомые, а чужие люди, загримированные под родных.

И в завершении раздела, посвященного бреду, необходимо сказать о так называемом резидуальном бреде, т. е. об остающей-ся после исчезновения психоза некритичности к прошлым бредо-вым идеям. Вскоре психотические явления полностью изчезают, и больные критически относятся к болезненным расстройствам. Наблюдается преимущественно при интоксикационных и инфек-ционных психозах.

Навязчивые идеи - непроизвольно возникающие мысли, от-личающиеся стойкостью и сопровождающиеся желанием изба-виться от них. От бредовых идей навязчивые идеи отличаются от-сутствием стремления к их реализации.

Другими проявлениями навязчивых идей являются навязчивые сомнения в виде мучительной неуверенности в правильности со-вершенного действия (больные постоянно себя проверяют) и аб-страктные навязчивые мысли в форме бесплодного мудрствова-ния на отвлеченные темы, например почему у стола четыре ножки и т. п. Контрастные мысли проявляются в навязчивых аффектив-но окрашенных мыслях, содержание которых противоречит миро-воззрению больного, его морально-этическим принципам, напри-мер ругательные мысли о боге, возникающие у верующего паци-ента. Навязчивые воспоминания касаются непреодолимых и ненужных в данный момент воспоминаний о каком-то, зачастую нейтральном эпизоде прошлого. Эти переживания сопровождают-ся чувством стыда и нередко раскаяния.

Кроме идей, к явлениям навязчивостей относятся также страхи (фобии), влечения и действия.

В завершении раздела, посвященного навязчивым идеям, при-водим краткую клиническую иллюстрацию (В.В. Ковалев).

...Девочка 11 лет испытывала опасения по поводу своей школь-ной успеваемости. Со временем стали навязчиво возникать в соз-нании зрительные образы оценок-двоек, а затем образы однокласс-ников-двоечников. Позднее присоединились навязчиво возникающие неправильные ответы двоечников.

Таким образом, у нее рудиментарные навязчивости имеют фор-му навязчивых представлений, которые сочетаются со страхами.

Сверх не иные идеи - суждения, возникшие в результате реаль-ных обстоятельств, но в дальнейшем занявшие доминирующее положение в сознании, аффективно заряженные, имеющие не-обычно актуальное значение для личности. Выраженная склон-ность к сверхценным идеям, хотя и не достигающим полной завершенности, отмечается в подростковом и юношеском возрасте. Такого рода идеи лежат в основе таких характерных для под-ростково-юношеского возраста синдромов, как дисморфофобия, метафизическая (философическая) интоксикация. В отличие от бреда, сверхценные идеи при разъяснении в значительной мере поддаются коррекции.

Рассмотрим отдельные примеры сверхценных идей.

Сверхценные идеи изобретательства - чрезмерные, одно-сторонние увлечения подростка изобретением какого-либо техни-ческого устройства (двигателя, космического корабля), изо-бретением химической смеси с постановкой многочисленных опы-тов и т. п.

Сверхценные идеи реформаторства - наблюдаются преиму-щественно в подростковом возрасте и характеризуются стремле-нием подростков создавать свои «теоретические концепции» перестройки системы школьного образования, общества, развития наук и т. п. Эти идеи занимают важное место в жизни подростка, аффективно заряжены, плохо поддаются критике.

Сверхценные идеи самообвинения (самоуничижен ия) харак-терны для подросткового возраста в форме «угрызений совести», идей малоценности («отсутствуют способности», «плохая па-мять»), идей самоуничижения, самообвинения («виноват перед родителями и перед школой»). Подростки считают себя никчем-ными, отвергаемыми и презираемыми всеми, особенно сверст-никами из-за небольших недостатков внешности, онанизма и т. п.

Сверхценные ипохондрические идеи - развитие не соответст-вующих реальности собственных представлений или концепций о наличии у себя соматических расстройств на фоне преувеличен-ных опасений за свое здоровье (ипохондрии). Проявлением ипо-хондрии у детей младшего возраста является стремление уклады-ваться в постель при любых болезненных проявлениях. В отличие от навязчивой ипохондрии, здесь нет понимания неадекватности своих опасений за здоровье.

Сверхценные идеи чрезмерной полноты — преувеличенные переживания полноты со стремлением к ограничению в еде и даже голоданию. Характерны для нервной анорсксии психического происхождения у подростков-девочек.

Сверхценные идеи физического недостатка - преувеличенное беспокойство, озабоченность в связи с действительно имеющим место физическим недостатком, сопровождается постоянным по-иском возможностей исправления этого недостатка.

Заключая раздел, посвященный болезненно измененным иде-ям, подчеркнем, что в данной лекции расстройства логического строя мышления представлены от явных расстройств (бредовых идей) до сверхценных идей, которые весьма близко отражают реа-лии жизни.

Вопросы для обсуждения

1. Как подразделяются расстройства мышления?

2. Раскройте основные отличия между первичным и вторичным бре-дом.

3. В чем выражаются особенности бреда у детей и подростков?

4. Что такое навязчивые идеи?

5. Назовите основные признаки сверхценных идей.

Рекомендуемая литература

1. Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. М., 1949.

2. Гиляровский В.А. Руководство для врачей и студентов, М., 1954.

3. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М.: Медицина, 1950. А. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева-ний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

5. Яичко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

6. Меграбян А.А. Общая психопатология. М.: Медицина, 1972.

7. Морозов Г.В., Шумский И.Г. Введение в клиническую психи-атрию. Н.Новгород, 1998.

8. Руководство по психиатрии в 2 т. / Под ред. А.В. Снежнев-ского. М., 1983. Т. 1.

9. Снежневский А.В. Общая психопатология. Курс лекций. М.,

2001.

10. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб.: Питер, 1999.

11. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1955.

12. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973.

13. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. М., 1997.

Дата добавления: 2015-07-19