Диагностика расстройств восприятия у детей

Выявление расстройств восприятия у детей и подростков представляет большие трудности, так как дети часто отождеств-ляют галлюцинации со сновидениями. О галлюцинациях свиде-тельствуют непроизвольность мнимых образов, их яркость, отчет-ливая направленность «вовне». Признаками галлюцинаций могут быть также повторяемость, идентичность образов, невозможность убедить ребенка в их нереальности. У детей младшего возраста галлюцинации, как правило, тесно связаны с аффектом страха и тревоги. У детей дошкольного и младшего школьного воз-раста преобладают зрительные галлюцинации, а у детей более старшеговозраста усиливается роль слуховых вербальных галлюцинаций, учащаются императивные галлюцинации.

Приводим иллюстрацию разнообразных расстройств воспри-ятия - отрывок из рассказа А.П. Чехова «Черный монах».

Монах в черной одежде, с седою головой и черными бровями, скрестив руки на груди, пронесся мимо... Босые ноги его не касались земли. Уже пронесясь сажени на три, он оглянулся на Коврина, кив-нул головой и улыбнулся ему ласково и в то же время лукаво. Но ка-кое бледное, страшно бледное, худое лицо! Опять начиная расти, он пролетел через реку, неслышно ударился о глинистый берег и сосны и, пройдя сквозь них, исчез как дым...

...Черный высокий столб, похожий на вихрь или смерч, показался на том берегу бухты. Он со страшною быстротой двигался через бухту по направлению к гостинице., становясь все меньше и тем-нее, и Коврин едва успел посторониться, чтобы дать дорогу... Мо-нах с непокрытою седою головой и с черными бровями, босой, скре-стивши на груди руки, пронесся мимо и остановился среди комнаты. «Отчего ты не поверил мне? - спросил он с укоризной, глядя ласко-во на Коврина. - Если бы ты поверил мне тогда, что ты гений, то эти два года провел бы не так печально и скудно». Коврин уже верил тому, что он избранник божий и гений, он живо припомнил все свои прежние разговоры с черным монахом и хотел говорить, но кровь текла у него из горла прямо на грудь, и он, не зная, что делать, во-дил руками по груди, и манжетки стали мокрыми от крови.

Расстройства аффекта

Эмоциональные (аффективные) расстройства - болезненно из-мененные субъективно окрашенные (позитивно или негативно) переживания индивида, отражающие значимость для него воздей-ствующего раздражителя или результата собственного действия.

Основная симптоматика классического (развернутого) аффек-тивного расстройства (депрессии и мании) представлена триадой признаков: при депрессии — пониженным настроением, идеатор-ной и моторной заторможенностью, а при мании - повышенным настроением, двигательным и идеаторным возбуждением.

Очерченные аффективные расстройства (депрессии и мании) встречаются, главным образом, в подростковом возрасте (М.И. Лапидес, В.В. Ковалев, А.Е. Личко и др.). Для детей дошко-льного и младшего школьного возраста весьма характерны раз-личные маскированные формы аффективной патологии (В.В. Кова-лев и др.). В частности, у детей имеют место выраженные сомато-вегетативные нарушения (сна, аппетита), разнообразные поведен-ческие расстройства, плохая успеваемость и в целом школьная де-задаптация.

Условно в детском и подростковом возрасте выделяют аффек-тивные расстройства, сопоставимые с подобной патологией взрос-лого возраста, а именно пониженные (депрессии), повышенные (мании) аффективные расстройства, извращенный аффект (пара-тимия), утрату эмоций (эмоциональное обеднение, апатия) и страх (подробнее см. лекцию 10).

Рассмотрим перечисленные варианты подробнее. Депрессии - аффективные расстройства, представленные сни-женным настроением, двигательной и идеаторной заторможенно-, стью, снижением витального (жизненного) тонуса, нередко идеями: неполноценности и самоуничижения, а также сомаговегетатнвны-ми расстройствами (нарушениями аппетита, сна и пр.).

В зависимости от ведущих признаков нарушений настроения выделяют тоскливую депрессию в виде выраженной, невыносимой * душевной боли, которая имеет физический оттенок (больной ука-зывает на боль за грудиной, где, по его мнению, локализована J «душевная боль»).

При тревожной депрессии больной жалуется на беспокойство, беспричинную тревогу. Если тоскливая депрессия нередко сопровождается двигательной заторможенностью, то тревожная характеризуется двигательным беспокойством, суетливостью, нередко доходящей до ажитации.

Лдипамическая депрессия сопровождается медлительностью, бездеятельностью больного, что связано со снижением побужде-ний и другими негативными переживаниями.

При апатической депрессии на первый план выступает безраз-личие пациента к себе, близким. Если больной при адинамической депрессии не может выполнять что-то, то при апатической он не хочет, не испытывает желаний что-либо делать.

Депрессивные нарушения также могут сопровождаться бре-дом, содержание которого вытекает из депрессивного аффекта (депрессивный бред).

Возрастные особенности депрессивных расстройств

Симптоматика депрессий в зависимости от возраста ребенка проявляется по-разному.

У ребенка до 1 года, разлученного с матерью более чем на один месяц, депрессивные (аналитические) нарушения проявляются печальным или безучастным поведением, общей 'затормо-женностью, отсутствием чувства удовлетворения, нарушениями сна и питания. У детей раннего возраста вялость и малоподвиж-ность при апатии сопровождаются запаздыванием моторного, речевого развития, навыков опрятности.

У детей младшего возраста при депрессии резко снижен или отсутствует интерес к игровой деятельности, они безразлично от-носятся к окружающему. Возможно повышение влечений в виде прожорливости, у подростков - в форме повышенной сексуально-сти. Обращает на себя внимание крайняя нечистоплотность и неряшливость таких больных, нежелание умываться, аккуратно есть, пользоваться туалетом и т.д.

До 6 лет, кроме двигательных и соматовегетативных проявле-ний, о депрессии свидетельствуют депрессивные темы, обнаружи-ваемые, в частности, в играх и фантазиях.

В возрасте 6-12 лет у детей может быть отчетливо выражено ухудшение настроения. Возможны высказывания о том, что «их не любят», что они «хуже других», проявления суицидальных мыс-лей, попытки покончить с собой (отравления, удушение). Более подробно депрессивные бредовые переживания рассмотрены в лекции 6.

Завершая этот раздел лекции, проиллюстрируем сказанное примером тоскливого аффекта - отрывком из рассказа А.П. Чехова «Тоска».

«Опять он одинок, и опять наступает для него тишина... Утихшая ненадолго тоска появляется вновь и распирает грудь еще с большей силой. Глаза Ионы тревожно и мученически бегают по толпам... Но толпы бегут, не замечая ни его, ни его тоски... Тоска громадная, не знающая границ. Лопни грудь Ионы и вылейся из нее тоска, так она бы, кажется, весь свет залила, но тем не менее не видно. Она сумела поместиться в такую ничтожную скорлупу, что ее не увидишь днем с огнем...»

Мании - аффективные нарушения, проявляющиеся повышен-ным: фоном настроения в сочетании с двигательным и идеаторным возбуждением, переоценкой собственной личности и ощущениями бодрости и прилива сил.

Мания веселая характеризуется радостным настроением, от-крытостью ребенка, оживленной мимикой и пантомимикой. При нерезко выраженной мании (гипомании) продуктивность и работо-способность ребенка (школьника) возрастает, что может создать иллюзию благополучия.

При дурашливой мании приподнятое настроение сопровожда-ется дурашливым аффектом со склонностью к передразниванию, нелепым шуткам и т. п. Такая мания зачастую сопровождается двигательным и идеаторным возбуждением.

Мания психопатоподобиая у детей и, особенно, у подростков проявляется разнообразными нарушениями поведения, возникаю-щими зачастую в связи с растормаживанием влечений (злоупот-ребление алкоголем, сексуальная распущенность, бродяжничество

и т. п.).

Бредовые маниакальные расстройства встречаются в подро-стковом возрасте в форме идей величия и конфабуляторных идей. Идеи величия касаются переоценки собственной личности подро-стка, его способности решать трудные задачи и т. п. Конфабуля-торные бредовые идеи, как правило, вытекают из патологических фантастических вымыслов приключенческого, детективного или иного характера.

Симптоматика гипомапип (маний) у детей атипична. У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипомания проявляется преимущественно в виде усиленной игровой деятель-ности, двигательной расторможенности, суетливости, в многоре-чивости. У подростков, кроме описанных выше признаков, наблю-дается заметно повышенное настроение, идеаторные расстройства, а также соматовегетативные нарушения.

Диагноз гипомании (маний) основан на выявлении беспричин-но возникшего приподнятого настроения различной степени вы-раженности и других симптомов гипомании (маний) с учетом воз-раста ребенка.

Приводим клиническую иллюстрацию мании (Т.П. Симеон). Таня Я, 10 лет... поступила на лечение в санаторную школу из-за чрезмерной живости и подвижности. В записях о ее поведе-нии сказано, что она в роли школьной старосты носится по пар-там, тащит то одного дежурного, то другого. Дежурные препира-ются, что не без оснований, ибо Таня путает, кому сегодня дежу-рить... Отвлекаемость внимания не позволяет ей сразу забрать необходимые для уборки предметы. Хлопотам нет конца: то она указывает, где сор подмести, то где пыль стереть. Выражение лица веселое, речь льется потоком, независимо от того, есть ли слушатель или нет. Дело так и остается не доведенным до

конца...

Депрессии и мании у детей и подростков описаны, главным образом, при аффективных психозах и шизофрении.

Паратимии характеризуются тем, что аффективные пережива-ния больного качественно не соответствуют вызвавшей их причи-не, не адекватны ей.

Пример паратимии (Н.И. Озерецкий).

...девочка 15 лет, больная шизофренией, при рассматривании открытки, на которой изображено поле битвы, отвечает на вопро-сы врача.

~ Что здесь нарисовано?

-Просто война (смеется).

- Что же ты смеешься?

- (Начинает смеяться громче). Так смешно.

- Что же здесь смешного?

- (Смеясь). Убитые люди лежат. Много убитых.

- Так смешно это почему?

- (Смеется). Нет, убитые лежат...война...едут с шашками (громко хохочет).

- Почему ты так громко смеешься? -Надо...

Эмоциональное снижение подразделяют на два основных вида.

Эмоциональное огрубение - резко выраженное эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким и потерей ин-тереса к окружающему. Ребенок не реагирует на разлуку с родными, спокойно расстается с матерью и не выражает радости при встрече с ней.

Эмоциональная холодность - недостаточность соответствую-щих чувств. Состояние, свойственное больным шизофренией. Может сочетаться с отрицательным отношением к окружающим, при этом ребенок повышенно чувствителен по отношению к себе, не радуется, когда мать берет его на руки и ласкает, отталкивает се от себя.

Дисфории - ухудшение настроения со вспышками раздражи-тельности, озлобленности, нередко в сочетании с агрессией. Дис-фории встречаются при органических заболеваниях головного мозга, особенно типичны при эпилепсии.

Кроме выше перечисленных, в детском возрасте наблюдаются и другие эмоциональные (аффективные) расстройства.

Поверхностность эмоциональных переживаний - аффек-тивные переживания больного неглубокие, не соответствуют вы-звавшей их причине; могут сочетаться с незрелостью отдельных сторон психики, психическим инфантилизмом. В других случаях имеет место эмоциональная незрелость в виде крайней изменчи-вости эмоциональных реакций, «капризности». В этих случаях не всегда можно с точностью решить, какие именно ощущения и представления обусловили внезапную перемену в настроении. При грубом неразвитии эмоций отсутствуют эмоциональные реакции

на окружающее. В раннем возрасте отсутствует «комплекс ожив-ления» (эмоциональная реакция на мать, игрушки), преобладает вялость, сонливость. В старшем возрасте отсутствуют высшие эмоции (сочувствие, сострадание, дифференцированное чувство привязанности). Наблюдается при выраженном психическом не-доразвитии.

Вопросы для обсуждения

1. Назовите основные принципы группирования психопатологических расстройств.

2. В чем заключается отличие расстройств ощущений от расстройств восприятия?

3. Назовите отличия галлюцинаций от псевдогаллюцинаций.

4. Какие группы аффективных расстройств встречаются в детском возрасте?

5. Приведите примеры галлюцинаций (два - три на выбор).

6. Приведите примеры псевдогаллюцинаций (два - три на выбор).

Рекомендуемая литература

1. Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. М., 1949.

2. Гиляровский В.Л. Психиатрия. Руководство для врачей и сту-дентов. М, 1954.

3. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М.: Медицина, 1950.

4. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева-ний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

5. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

6. Меграбян А.А. Общая психопатология. М.: Медицина, 1972.

1, Морозов Г.В., Шу.мский Н.Г Введение в клиническую психи-атрию. Н.Новгород., 1998.

8. Руководство по психиатрии в 2 т. / Под ред. А.В. Снежнев-ского. М. 1983. Т. 1.

9. СнежневскийА.В. Общая психопатология. Курс лекций. М.(2001.

10. Справочник по психологии и психиатрии детского и подрост-кового возраста / Под ред. СЮ. Циркина. СПб.: Питер, 1999.

11. Сухарева ГЕ. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1955.

12. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973.

13. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. М., 1997.

Дата добавления: 2015-07-19