Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития общего (тотального) и частичного (парциального) харак-тера.

К ретардации, кроме умственной отсталости (тотальной ретар-дации) разной степени выраженности с ведущими признаками интеллектуального дефекта без прогредиентности (по Г.Е. Суха-ревой), относят задержки психического развития парциального характера, в частности в виде психического инфантилизма (Г.Е. Сухарева и др.).

В частности, к парциальной психической ретардации относятся проявления неравномерного развития отдельных компонентов и свойств психики ребенка, при которых выраженное опережение развития одних психических функций и свойств формирующейся личности сочетается со значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств (В.В. Ковалев).

Парциаль-ная психическая ретардация отличается некоторым непрогреди-ентным снижением интеллектуальных функций, преобладанием недостаточности или обнажения (усиления) одних каких-то ком-понентов и свойств психики ребенка.

Среди парциальных ретардаций более других изучен психиче-ский инфантилизм (дизонтогения) различного генеза: конститу-ционального (врожденного, первичного), приобретенного (вторич-ного) и смешанного. Кроме того, различают простой и осложнен-ный инфантилизм (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев, М.С. Певзнер и др.). Инфантилизм (от лат. infantilis - младенческий, детский) - задержка развития организма с сохранением у больного морфологи-ческих, физиологических и психических особенностей, свойствен-ных более раннему возрасту.

Термин «инфантилизм» используется в английском, французском и русском языках, в то время как в не-мецком языке в этом же значении применяется термин «ретарда-ция развития» (В. Кречмер).

Признаки инфантилизма достаточно известны, кроме признаков внешнего вида (моложавость и др.), к ним относятся детскость мимики и моторики, неустойчивость эмо-циональных реакций, преобладание воображения над логикой (ин-фантилизм суждений), симбиотическая зависимость от близких, подражание, сохранение видов деятельности, свойственных более ранним возрастным периодам, пресыщаемость и внушаемость.

Динамика психического инфантилизма изучена недостаточно. Известно, что на нее оказывает влияние внешняя среда: при благо-приятном воздействии «дозревание» происходит правильно, и де-ти приобретают навыки, соответствующие возрасту.

В отличие от клиники простого психического инфантилизма. представленного облигатными признаками, клиническое своеобра-зие осложненного психического инфантилизма, кроме облигатных признаков, определяют церебрастенические симптомы: повышен-ная утомляемость, непереносимость шумов и душных помещений, крайняя эмоциональная неустойчивость и пр. (И.А. Юркова, Т.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев др.). Важным отличием осложненного инфантилизма от простого является относительно низкий уровень процессов обобщения и отвлечения.

Приведем клиническую иллюстрацию простого инфантилизма (Г.Е. Сухарева.).

Мальчик В., возраст 8 лет, поступил в психоневрологическую больницу в связи с тем, что, со слов педагога, не справляется с учебой, на уроках невнимателен, легко отвлекается, быстро уста-ет, не может сидеть спокойно. Семейная обстановка неблагопри-ятная - отец злоупотребляет алкоголем.

Беременность протекала нормально, роды срочные, но дли-тельные (6 суток) в связи с узким тазом.

Родился с деформированной (продолговатой) головой. Ходит с 1 года, первые слова произнес около 2 лет, к 3 годам говорил хо-рошо, чисто, правильными фразами. В раннем детстве перенес корь, скарлатину, паротит. В дошкольном возрасте был любозна-тельным, чрезмерно подвижным. В школе с 7 лет, Учением не инте-ресовался, не слушал объяснения педагога, залезал под парту во время урока. В играх проявлял большую инициативу, сам придумы-вал игры...

По физическому развитию мальчик немного отстает от своих сверстников. Со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не отмечается. При беседе с врачом легко вступает в контакт, по-детски ласков, обнаруживает хорошую практическую ориентировку, правильно оценивает семейную ситуацию. Запас школьных сведений очень мал, читать не умеет, но элементарный счет удовлетворителен (без привлечения конкретного материала). Быстро освоился в новой среде. Легко вступает в контакт с деть-ми и персоналом, чрезмерно подвижен, непоседлив, суетлив, не мо-жет спокойно посидеть на месте, стремится бегать, прыгать. Любит шумные, подвижные игры, быстро переключается с одной игры на другую. Легко внушаем, в своем поведении следует примеру других детей. К классным занятиям интереса не проявил, стремил-ся к играм, не мог длительно сосредоточиться во время урока, жа-ловался, что устал. Охотно рассматривал яркие картинки и ожив-лялся, когда читали сказки...

В качестве иллюстрации осложненного психического инфан-тилизма приведем краткую выписку из наблюдения М.С. Певзнер.

Коля, 8,5 лет....От второй беременности, которая протекала нормально. Родился слабым, с недостаточным весом. В раннем детстве перенес ряд тяжелых инфекционных заболеваний. Раннее развитие протекало без выраженной задержки. С 3,5 месяцев и до 3 лет мальчик воспитывался в яслях, откуда никаких жалоб на пове-дение не поступало; с 3 до 5,5 лет посещал детский сад, где отме-чалась излишняя подвижность, крайняя непоседливость, неумение слушать сказки и рассказы. Школу начал посещать с 7 лет, где с первых дней обучения выявились значительные трудности в по-ведении; не подчинялся требованиям учителя, школьные инте-ресы отсутствовали. За 3 месяца пребывания в школе не выучил ни одной буквы, не научился считать. По совету врача был взят из школы и остаток учебного года провел в детском саду. Через год, в 8 лет, вновь поступил в школу, где в течение целого года не смог овладеть элементарными навыками грамоты и счета, и в воз-расте 8,5 лет был направлен в детский психоневрологический са-наторий.

Физическое состояние. По физическому развитию мальчик не-значительно отстает от возрастных норм. Со стороны внутрен-них органов отклонений от нормы нет. Физически ослаблен.

Нервная система. Со стороны нервной системы отмечается легкий левосторонний гемипарез с соответственным преоблада-нием рефлексов с левой стороны, Данные офтальмолога: острота зрения равна 1; глазное дно нормальное. Данные отоларинголога: слух в пределах нормы.

Таким образом, на основе дифференцированного подхода к оценке детей с психическим инфантилизмом (учет варианта, генеза) возможно построение индивидуальной программы обу-чения.

Асинхрония (от а - отрицательная частица и греч. synchronos -одновременный) - неравномерное, диспропорциональное развитие (Г.Е. Сухарева. Г.К. Ушаков, Э. Кречмер и др.)- В отличие от фи-зиологической неравномерности асинхрония обусловлена откло-нениями во времени развития тех или иных компонентов структу-ры личности и свойств психики ребенка, типичных для данного возраста. Наиболее полно асинхрония раскрывается в возрастные кризы (Г.К. Ушаков и др.).

Асинхронный тип развития может выражаться в стойкой дисгармонии между физическим (в частности, сексуальным) созреванием и относительным отставанием в психическом раз-витии.

В области собственно психических расстройств асинхрония проявляется в сосуществовании (в сочетании) психических фено-менов, которые развиваются со значительным опережением и ха-рактерны для следующих этапов психического развития, т. е. аксе-лерантные признаки, с психическими феноменами, находящимися на уровне предыдущего этапа, т. е. с ретардантными, либо с фено-менами своевременного развития (Г.К, Ушаков). Все эти признаки вместе создают мозаичную картину нарушенного психического развития ребенка.

Основные проявления психической асинхронии развития мож-но разделить на две группы (акселерантные и ретардантные), ко-торые качественно различаются.

Акселерантные признаки в свою очередь близки к понятию акселерация. По мнению ряда авторов (А.Е. Личко, О.Д. Сосюкало и др.), акселерация является одним из факторов, предрасполагаю-щих к нервно-психическим расстройствам. При акселерации имеет место ускорение физического, интеллектуального и сексуального развития. Суть акселерации заключается в том, что в отличие от нормального развития при ней нарушается согласованность про-текания соматических и психических (психосоциальных) процес-сов созревания. В настоящее время существует множество гипо-тез, объясняющих причины акселерации, но ни одна из них не может претендовать на роль единственно верной.

Интерес психологов к явлению акселерации связан также с проблемой развития одаренных детей. Оказалось, что у одаренных в умственном отношении детей велика вероятность формирования психических нарушений.

В настоящее время в психологии, на основании накопленных данных, выделяют три категории одаренных в умственном отно-шении детей:

- дети с высоким общим уровнем умственного развития (при прочих равных условиях);

-дети с признаками специальной умственной одаренности, па-пример к математике и пр.;

-дети, не достигающие по какой-то причине успехов в учении. но обладающие яркой познавательной активностью, умственными резервами.

Психиатров интересует преждевременное созревание, так на-зываемые «скороспелые дарования» (X. Штутте). При преждевре-менном развитии речи ребенок начинает говорить в 1 год, и даже в возрасте 6 месяцев у таких детей общий умственный уровень, как правило, выше среднего, но при этом у них возможны те или иные психические нарушения и особенности склада личности. Напри-мер, у ряда учащихся математической школы выявлены шизоид-ные особенности склада личности. У музыкальных виртуозов об-наружено преждевременное пробуждение борьбы за существова-ние, которое нередко сопровождалось чувством зависти к другим таким же детям. Таким детям зачастую не удавалось установить нормальные отношения со своими сверстниками. Причем, как правило, большинство из них не оправдывало возлагавшихся на них надежд. Этих детей, «скороспелых дарований», следует отне-сти к «группе риска». Например, А. Валлон связывал раннюю ода-ренность детей в отдельных видах деятельности с плохим прогно-зом их дальнейшего развития.

Если акселерация представляет собой некий процесс, то «аксе-лерантный признак» - тенденция. Акселерантными являются пси-хические проявления (расстройства), типичные для последующих этапов онтогенеза.

Гораздо меньше изучены ретардантные тенденции асинхронии, например, при детско-юношеской шизофрении сохранение уровня фантазирования, характерного для предыдущих этапов, за преде-лами юношеского возраста (А.Н. Голик и др.).

В целом при асинхронии акселерантные признаки сосущест-вуют вместе с ретардантными; например, при одностороннем интеллектуальном развитии детей (становление фразовой речи с 10-18 мес.) запаздывает формирование простых моторных навы-ков (сидение с 8-10, ходьба с 14-18 мес.) и овладение навыками самообслуживания (Л.А. Булахова).

В заключение следует отметить, что, хотя асинхроническое раз-витие составляет суть формирующихся психопатий и отчасти детской шизофрении (М.С. Вроно, В.М. Башина, В.В. Ковалев и др.), выделить отдельные дизонтогенетическис формы асинхронии (ди-зонтогении) в настоящее время не представляется возможным.

Регресс (от лат. regressus - обратное движение) - временная или окончательная утрата приобретенных навыков с заменой их более примитивными, соответствующими более низкому уровню развития (В.А. Гиляровский и др.).

При временном регрессе его признаки могут быстро компенси-роваться, и через несколько дней поведение вновь может стаиь нормальным. По мнению В.В. Ковалева, основу этого типа нару-шения психического созревания составляет преходящая физиоло-гическая незрелость, а также временный возврат к незрелым фор-мам нервно-психического реагирования.

При растянутом (тяжелом) регрессе исходный уровень уже не достигается, и у ребенка формирующиеся нарушения психическо-го развития принимают форму ретардации. Это обстоятельство подчеркивает относительность границ рассматриваемых механиз-мов дизоптогенеза (ретардации и регресса).

Психопатологические формы регресса разнообразны, но они могут быть объединены в две группы: формы филогенетического и онтогенетического регресса.

Филогенетический регресс затрагивает многие психические сферы. Яркие примеры регресса, в частности сексуального влече-ния, приведены в специальной литературе (аномальное сексуаль-ное поведение и др.). Онтогенетический регресс закономерно рас-сматривать с учетом возраста, поскольку только при соотнесении с психическими феноменами, типичными для конкретного возраста, можно обнаружить проявления регресса.

Выделяют следующие проявления регресса (дизонтогении):

-в грудном возрасте (1-12 мес.) - моторное беспокойство, обратное развитие координации, потеря контакта, эмоциональная регрессия, пустая стереотипия;

- в возрасте 2-5 лет - обратное развитие речи, мутизм, утрата координации, гипермоторика, слабость дифференцировки;

-в 6-10 лет - афазия, аграфия, алексия, лабильность деятель-ности, агрессия;

-в 11-16 лет - лабильность побуждений, слабость критики, слабость интеграции, аутизм, агрессия.

Кроме того, для всех возрастных периодов регрессивным при-знаком является страх.

Следовательно, можно говорить об онтоге-нетическом регрессе речи, моторики и поведения в целом.

Регресс моторики, например, при шизофрении проявляется в характерных прыжках с отталкиванием кончиками пальцев отопоры (В.М. Башина), а регресс речи - в появлении форм, харак-терных для предыдущих этапов психического развития (например, возвращается лепет и т.д.), во флуктуации речевых расстройств, неустойчивости темпа и тембра речи. Особенно ярко регресс речи проявляется в мутизме.

Мутизм, исследование которого начато в XIX веке, первона-чально описывался в качестве специфического симптома при ката-тонии, истерии, психогенных (защитных) реакциях, под воздейст-вием острой и нодострой психической травмы (В.П. Кудрявцева) в результате страха перед чужими людьми. Т.П. Симеон расцени-вала мутизм как затяжное невротическое состояние, развившее-ся под влиянием сверхсильных психогенных раздражителей. Г.Е. Сухарева считала, что мутизм является следствием шоковых воздействий и что нарушения в таких ситуациях связаны с пора-жением филогенетически более молодых систем и функций, таких, как речь. Сторонники альтернативной оценки мутизма рассматри-вают мутизм как добровольный отказ от речи, возникший из-за упрямства, каприза или как выражение абулии и заторможен-ности.

В происхождении мутизма у детей подчеркивались специфиче-ские для детского возраста черты и влияние изменений эмоцио-нальных взаимоотношений ребенка с матерью, безынициатив-ность, упрямство, капризность ребенка.

Различают полный, элективный и неполный мутизм.

Мутизм тотальный (полный) - полное молчание функ-ционального характера, отказ от пользования речью. Возникнове-ние этого вида мутизма может быть вызвано следующими причи-нами:

- психогения (нарушенные взаимоотношения в семье и др.); выявляется как признак нарушения эмоционального контакта с окружающими;

- патология речи у ребенка (нарушение артикуляции и др.);

- языковые особенности в семье (нарушение речи у членов семьи, многоязычные семьи);

- задержка психического развития;

- аутистическая изоляция от внешнего мира (синдромы Аспер-

гера, Каннера);

- шизофрения; при попытке вступить в речевое общение с ре-бенком выявляется негативизм, ребенок не стремится установить Контакт ни с помощью жестов, ни с помощью мимики. При эмо-циональном возбуждении такой ребенок может произнести даже Длинную фразу, что свидетельствует о потенциальной сохранно-сти речи.

Мутизм неполный - частичное молчание, часто прерывается спонтанными высказываниями или даже разговором с самим со-бой без речевого контакта с окружающими. Наблюдается чаще при кататоническом синдроме.

При элективном мутизме ребенок, способный понимать разго-ворную речь и говорить, отказывается говорить в одной и более социальных ситуаций (чаще в школе), но, как правило, свободно говорит дома. При зтом отмечено, что многие из таких детей име-ют те или иные проявления задержки развития речи, трудности налаживания контактов со сверстниками, что делает их мишенью для насмешек и даже насилия. Поскольку у таких детей, как пра-вило, формируется пониженная успеваемость и возникают меж-личностные трудности, они нередко отказываются посещать шко-лу из-за школьных страхов. Чаще всего такое состояние длится несколько месяцев, но иногда годы. Особую трудность вызываю! случаи элективного мутизма, являющегося одним из симптомов мутизма травматического происхождения.

Приводим наблюдение М.В. Соловьевой1, иллюстрирующее элективный мутизм.

Копя П., 10,5 лет, поступил на лечение в психиатрический ста-ционар в связи с тем, что не разговаривает ни с одним преподава-телем в течение 3 лет, к доске не выходит, часто не говорит и с матерью...

Роды в срок, ходить и говорить начал на втором году; перенес корь... В 8 лет пошел в школу, охотно, вставал рано, обегал ребят, говоря: «Пойдем з школу, а то опоздаем». С первого дня в школе не говорит..., причины молчания не объяснял. Цети его дразнили. В школе держался особняком, дома играл с детьми и разговаривал. При переходе в новую школу... не произносил ни слова...

Очевидно, что в первую очередь мутизм необходимо отграни-чивать от аутизма. Невротический мутизм обычно возникает после периода нормального речевого общения, отсутствия нарушений поведения, моторики и мимики, и его появление тесно связано с определенной ситуацией или с конкретным лицом. При аутизме мутизм - один из признаков проявления сниженной потребности к общению, который развивается параллельно с другими характер-ными для аутизма симптомами (неадекватными эмоциями, вычур-ными движениями) и т. п.

Важным проявлением регресса психики является утрата на-выков самообслуживания.

У детей, овладевших навыками опрят-ности, не имеющих анатомических дефектов или дисфункции сфинктеров, регресс (механизм) проявляется разными формами -недержанием мочи (энурезом) или кала (эикопрезом). Кроме того, возможна задержка мочеиспускания.

Известны регрессивные проявления у детей, лишенных роди-тельского попечения, в качестве известных примеров в этой облас-ти следуе! вспомнить «одичавших детей», «волчьих детей», «Ма-угли». Во всех этих проявлениях регресса очевидную роль играют негативные средовые факторы.

Наконец, к расстройствам регрессивного характера относят так называемые «патологические привычные действия» (В.В. Кова-лев и др.), а именно: яктацию, сосание пальцев, онихофагию, три-хотилломанию и некоторые другие.

Объединение различных по проявлениям «патологических привычных действий» в одну группу расстройств основано на том, что они часто принимают навязчиво-компульсивныи характер, встречаются, главным образом, в детском возрасте и зачастую возникают в связи с ситуацией депривации, эмоционального на-пряжения. Кроме того, такие расстройства часто сочетаются меж-ду собой. Трудности установления их болезненной природы обу-словлены тем, что многие из перечисленных, расстройств имеют свой непатологический (возрастной) аналог.

У большинства детей такие расстройства редуцируют в подро-стковом возрасте, но иногда могут сохраниться и у взрослых.

Хотя имеются общие свойства «патологических привычных действий», каждое из них отличается своеобразием.

Яктация представляет собой ритмическое раскачивание телом или головой, трение затылком о подушку и пр. Встречается чаще у детей раннего возраста перед сном, во сне или в ситуации эмоцио-нального напряжения. О регрессивной природе яктации свиде-тельствует ее стойкий характер и нередко сочетание с другими подобными расстройствами.

Сосание пальца (чаще руки, реже ноги), а также сосание языка или губы в качестве регрессивного расстройства отмечается у детей преимущественно дошкольного, реже школьного возраста. В отличие от сосания пальца у младенцев, которое является одной из форм игрового манипулирования с собственным телом и не имеет патологического характера, сосание пальца у детей старше-го возраста возникает в трудных ситуациях и при засыпании.

Онихофагия ~ кусание ногтей рук, реже ног, сдирание кожи на руках и ногах, а также привычка грызть различные предметы (ка-рандаш, ручку, дужку очков, воротник рубашки и пр.).

Подобные «патологические привычные действия» зачастую имеют признаки «Дурных привычек» и носят явно стереотипный характер. Отмечено, что пациенты, как правило, не пытаются предотвратить такие действия.

Трихотилломания - манипулирование с волосами (накручива-ние на палец, выдергивание) проявляется в детском возрасте чаще всего в ситуации эмоционального напряжения, для «разрядки на-пряжения». Нередко сохраняется в подростково-юношеском воз-расте.

Таким образом, описанные механизмы дизонтогенеза отлича-ются специфическими чертами, что позволяет достаточно четко разграничивать их между собой.

Для каждого из указанных механизмов свойственны опре-деленные дизонтогенетические формы (дизонтогении), которые между собой не перекрываются даже теоретически.

Все три механизма являются равновероятными, поскольку су-ществуют различные дизонтогенетические формы (дизонтогении), которые имеют в своей основе общий механизм развития, в дан-ном случае - дизонтогенетический.

Вопросы для обсуждения

1. Что такое дизонтогенез?

2. Назовите отличия между понятиями дизонтогенез и дизонтогения.

3. Назовите основные патогенетические механизмы дизонтогенеза.

4. Охарактеризуйте на выбор две-три формы дизонтогении.

Рекомендуемая литература

1. Вроно М.Ш. Задержки развития, пограничные с олигофренией. Руководство по психиатрии в 2 т. под ред. А.В. Снежневского. М., 1983. Т. 2. С. 498.

2. Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей и сту-дентов. М., 1954.

3. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева-ний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психиатрии в 2 т./ Под ред. А.В. Снежневского. М„ 1983. Т. 1.

5. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., 1973.

6. ШтуттеХ. Психиатрия детского возраста. Клиническая пси-хиатрия / Под ред. Г. Груле и др. Пер. с нем. М., 1967.

1, Юрьева О.П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизоф-ренией // Невропатология и психиатрия. 1970. № 8.

РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ И ЭМОЦИЙ (АФФЕКТА)

Дата добавления: 2015-07-19