БИЛЕТ № 46

Задача 1. Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного уду­шья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В те­чение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, по­верхностное дыхание, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту. Темпера­тура-38°С.

РаСС>2 -58 мм рт. ст.; РаС>2 -47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характери­стику газов в крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введе­ния).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечения?

1. У больной имеется 2 стадия астматического состояния («немое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Показаны большие дозы ГКС: гидрокортизон 300мг, затем по 200 мг каждые 3 часа внутривенно, эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем ЦВД.

4. Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика ШСД с пролонгированным действием, например вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5. Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

Задача 2. Больная 25 лет госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, резкую слабость, головокружение. Считает себя больной в течение 10 часов.

Объективно: кожные покровы бледные, живот умеренно равномерно вздут. При пальпации мяг­кий, болезненный. Определяется положительный с. Щеткина - Блюмберга, больше в правой под­вздошной области. Пульс - 130 в мин., температура - 37,1 градуса, лейкоцитоз - 10, 1 х 10 9/л.

1) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

2) Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?

3) Ваша тактика лечения?

1. С острым аппендицитом и внутрибрюшным кровотечением (внематочная беременность).

2. Кровь на эритроциты, гемоглобин. Гинекологическое исследование, пункция заднего свода, УЗИ малого таза.

3. Экстренное оперативное вмешательство.

Задача 3. Роженица К., 40 лет, многорожавшая, доставлена сантранспортом. Роды в срок. На­стоящая беременность 6-я: первые 4 закончились срочными нормальными родами, 5-я - меди­цинским абортом, осложнившимся кровотечением, в связи с чем, дважды проводилось повторное выскабливание полости матки и длительное противовоспалительное лечение в стационаре. Через 6 часов от начала активной родовой деятельности излились околоплодные воды и появились сильные болезненные потуги, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем вне­запно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножа в живот. По­сле этого родовая деятельность полностью прекратилась. Появилась общая слабость, головокру­жение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Кожа бледная, АД 100/60 - 100/50 мм рт.ст. Пульс 116 уд./мин., слабый. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки определяются нечетко. Над передней брюшной стенкой свободно пальпируется плод. Сердцебиение плода не прослушивается, шевеления роженица не отмечает. Размеры таза: 25-27-30-20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, передняя гу­ба отечная, открытие - 8 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достижим. Имеются кровянистые выделения в небольшом количестве.

1) Диагноз.

2) Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.

3) Причины выявленного осложнения.

4) Дальнейший план ведения родов,

1) Диагноз: Роды пятые, срочные, первый период, активная фаза. Совершившийся разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение. Геморагический шок 1 стадия. Антенатальная гибель плода.

2) Разрыв матки, внутреннее кровотечение:

- сильные болезненные потуги, затем очень сильная боль внизу живота, прекращение родовой деятельности

- общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, боль в животе, кожа бледная. АД 100/50. пульс 111, живот вздут, болезненный, при перкуссии – тупость в отлогих местах. Контуры матки нечеткие, кровянистые выделения

Гибель плода: не прослушивается сердцебиение, нет щевеления

3)Причины: причиной разрыва являются гистопатические изменения миометрия. Этому способствовало: большое количество родов (4), осложненный аборт с выскабливанием, что привело к рубцовым, атрофическим, дистрофическим изменениям миометрия. При таком изменении в миометрии даже незначительное изменение размеров 26-27-20см (уменьшение d. Cristarum - 1, d. Trochanterica - 1а) таза при нормальных размерах плода может вызвать разрыв. Обычно при таком механизме разрыв происходит в нижнем сегменте и шейке матки

Тактика: экстренное оперативное вмешательства- экстирпация матки, удаление плода

+ противошоковые мероприятия

+ борьба с геморагическим шоком

· инфузия кровозаменителей

· гепаринотерапия

· нативная плазма

· ингибиторы протеаз

· а/б

· компоненты крови

· локальный гемостаз (перевязка внутренней подвздошной артерии)

Инфузия кровезаменителей: рео, лактосоль,альбумин,5%раствор глюкозы, гидроксиэтилированный крахмал 500-1 литр.

Коррекция анемии: эр масса, гепарин в/в 5-10 тыс ЕД, свежезамороженная плазма-600-1000 мл, дезагреганты (трентал)

Дата добавления: 2015-07-12