БИЛЕТ № 55

Задача 1. Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической на­грузке.

Объективно: масса тела - 98 кг, рост - 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД - 190/105 мм рт. ст.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии - язва желудка на малой кривизне.

Натрий крови - 145 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л.

1) Патофизиология подагрического криза?

2) Ваши назначения по поводу подагрического криза?

3) Какое лечение после купирования криза?

4) Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

21) Вероятная причина почечной колики?

1. Отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях, их фагоцитоз макрофагами, их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.

2. Возможно НПВС (напроксен), лучше колхицин 1мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса.

3. Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная, преимущественно вегетарианская диета: обильное питье, аллопуринол.

4. Аллопуринол 0,2*2, затем 0,1*2.

5. Образование уратных камней.

Задача 2. У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За двое суток до поступления его беспокоили выраженные боли в правом подре­берье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38 градусов, ознобы. При поступ­ление отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в мин., АД 190/100, лейкоци­тов - 18 х 10 ⁹/л, диастаза мочи - 32 ед.

1) Ваше предположение о причине состояния больного?

2) Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

3) Лечебная тактика?

1. Холедохолитиаз, холангит, гепатит.

2. Для уточнения диагноза можете выполнить: УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, б/х исследование крови: исследование крови на маркеры гепатита.

3. Массивная детоксикационная терапия, введение антибиотиков ШСД. В зависимости от результатов проведенных исследований – решение о тактике ведения больного (продолжение консервативной терапии или операция – папиллосфинктеротомия с литотомией или лапаротомия, холедохолитомия с дренированием холедоха)

4. Беременность 36 нед. Преэклампсия.

5. Преэклампсия: отеки на голенях и стопах, АД 160/80 мм.рт.ст., жалобы на боль в области желудка, рвоту, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, белок в моче 4 г/л.

6. Тактика: срочное родоразрешение путем операции КС после подготовки 4-6 часов.

Лечение: см.№57

Задача 3. Первобеременная А., 20 лет, наблюдается в женской консультации с 7-ми недельного срока беременности, при обследовании со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. При последнем осмотре, неделю назад, в 34 не­дели беременности, состояние беременной удовлетворительное, АД-125/80, 110/70 мм рт.ст., отеков нет, анализ мочи в норме. Прибавка массы тела за неделю составила 500 г. Назначена бессолевая диета с ограничением жидкости и разгрузочный день. При контрольном осмотре через неделю: беременная снова прибавила в массе 600 г. Зрение не нарушено, головной боли нет, на голенях и стопах - умеренные отеки. АД 150/100, 155/100 мм рт.ст. Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. В анализе мочи - белок 0,66 г/л, лейкоциты - 3-5 в поле зрения, эрит­роциты и цилиндры отсутствуют.

1) Диагноз.

2) Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3) Классификация указанного осложнения беременности по степени тяжести.

4) Тактика участкового акушера-гинеколога.

22) Лечение беременной, прогноз.

23) Беременность 35 нед. Нефропатия беременных 1ст.

24) Нефропатия: отеки на голенях и стопах, АД 150/100 мм.рт.ст., в моче белок 0,66г/л

25) Степени тяжести нефропатии:

26) 1 степ. – отеки на нижних конечностях, АД на 25-30% от исходного (150/90 мм.рт.с.), протеинурия до 1г/л

2 степ. – отеки на передней брюшной стенке, АД 170/100 мм.рт.ст., протеинурия до 3 г/л

27) 3 степ. – АД более 40% от исходного (более 170/100 мм.рт.ст.), массивные отеки, протеинурия более 3 г/л

28) Тактика: госпитализация в отделение патологии беременных.

29) Лечение:

30) лечебно-охранительный режим по Строганову – покой, удаления всех раздражителей, затемненная комната, максимальное обезболивание

31) седация – реланиум 0,01 в/м 2 раза в сут., сибазон 0,005 3 раза в сут.

32) антигистаминные – димедрол 1%-1мл в/м, супрастин 2%/2мл в/м, пипольфен 2,5%-2мл в/м

33) ликвидация сосудистого спазма – см. выше

34) магнезия (по Бровкину) – гипотензив., седатив., диуретич. – 25%-20мл в/м каждые 4 часа (послед. – через 6ч.)

35) нормализация сосудистой проницаемости – аскорбиновая к-та, рутин

36) ликвидация гиповолемии: при нормоосмолярности крови (283) – реополиглюкин 400мл по 100мл/ч; при гипоосм. (273) – реополиглюкин 600млл по 150мл/ч с послед. Применением лазикса 0,01; при гиперосм. (295) – коллоиды-кристаллоиды 1-1 по 800-1200мл по 200мл/ч

37) регуляция вводно-солевого обмена – диакарб 1тб 3 раза в сут., лазикс 0,04 в/м

38) регуляция метаболических процессов – фолиевая к-та 0,2 3 раза в сут.

39) нормализация реологических свойств крови – курантил 0,02 3 раза в сут., компланил 0,015 3 раза в сут., гепарин 350ЕД/кг в реополиглюкине за 3-4 дня до родов

40) антиоксиданты – эссенциале 5мл в/в, вит. Е 1мл в/м

41) гипотензивные – метилдопа 0,5мг в сут., апрессин 40мг в 100мл физ. р-ра в/в кап.

42) профилактика гипоксии плода – увлажненный кислород 60%, кокарбоксилаза 0,1 в/в, партусистен (токолитик) 5мл на 500мл физ. р-ра в/в кап. в теч. 3 часов

При отсутствии эффекта в течение 10-14 дней – родоразрешение.

Дата добавления: 2015-07-12