БИЛЕТ № 52

Задача 1. Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев.

Много лет сахарный диабет, инсулинозависимый, компенсируется бигуанидами, гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.

Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД - 150/90 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенностей.

Анализ крови: НЬ - 190 г/л, эр. - 6.8х10⁹/л, гематокрит - 58%, лейк. - 6 х!09/л, тромб. - 415х109/л,

СОЭ - 1 мм/час. Указанные данные характерны для эритремии.

1) Что в анализе крови не характерно для эритремии?

2) Какие дополнительные исследования необходимы для исключения вторичного эритроцитоза?

3) Какие главные диагностические критерии эритремии?

4) Какие осложнения могут быть у данного больного?

6) Тактика лечения и ее обоснование?

1. Отсутствие лейкоцитоза, Эритремия, это полицитемия, обусловленная 3-ростковой гиперплазией.

2. Внутривенная урография и/или УЗИ почек для исключения опухоли почки, при котором может быть повышенная продукция эритропоэтина (паранеопластический синдром). Газы крови для исключения гипоксемии.

3. Эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз более 12*10*9/л, тромбоцитоз более 400*10*9/л. Дополнительно: увеличение ЩФ лейкоцитов более 100ЕД и витамина В12 более 900 пг/мл.

4. Наибольший риск сосудистых осложнений. Факторы риска: возраст более 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен переход в лейкоз – 3 стадия заболевания.

5. Более показано лечение цитостатиками (миелосан), т.к. кровопускания показаны у больных более молодого возраста с меньшим сосудистым риском.

Задача 2. Больная 72 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок.

При осмотре определяется: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положительный с. "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90, пульс - 80 в мин., ЧД - 18 в мин.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Ваша тактика?

1. Перелом шейки левого бедра.

2. Рентгенография левого тазобедренного сустава, анестезия области перелома путем пункции тазобедренного сустава и введения раствора новокаина, наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, подготовка к операции.

Задача 3. Повторнородящая Р., 27 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 часов назад. Из анамнеза: в детстве часто болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Пер­вая беременность закончилась срочными родами, ребенок жив. Настоящая беременность 2-я. Нахо­дилась под наблюдением врача женской консультации с 8-ми недель беременности. В начале и в се­редине беременности находилась на профилактическом стационарном лечении. При поступлении -кожные покровы и слизистые нормальной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Темпера­тура тела - 36,5 °С. Пульс ритмичный, 76 уд./мин. АД - 120/75, 115/75 мм рт.ст., сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии - ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Живот овоидной формы, поло­жение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмич­ное до 140 уд/мин.

При экстренной рентгеноскопии грудной клетки: легочные поля прозрачны, отмечается небольшое увеличение левого желудочка и левого предсердия. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Дифе-ниламиновая проба и реакция на содержание сиаловой кислоты без особенностей. С-реактивный про­теин в крови не обнаружен.

Через 20 минут после поступления и начала потуг родился живой мальчик, закричал сразу, масса тела - 2450 г., рост - 44 см. После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа по­бледнела. Появился липкий пот. Пульс -110 уд/мин., слабого наполнения и напряжения. АД - 90/50 мм рт.ст., сознание сохранено.

1) Диагноз.

2) Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3) Причины ухудшения состояния родильницы после рождения ребенка. Как предотвратить это осложнение?

4) В каких случаях при сердечной патологии допустимо самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути?:: ~" -^

5) Какие осложнения для матери и плода возможны при сердечной патологии при беременности и в родах?

1) Роды вторые, срочные. Послеродовый период. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Митральная недостаточность, декомпенсация

2) ОССН:

- бледность кожных покровов

- липкий пот

- пульс 110 у/мин, слабого наполнения

- АД 90/50

3) Причины: сразу после рождения плода снижается АД, т к сосуды органов брюшной полости перенаполняются кровью, поэтому снижается давление. Для предотвращения необходимо наложение акуш щипцов, под общей анестезией

Роды через ЕРП только у тех, у кого стабильный показатели гемодинамики, нет акушерских осложнений. При подготовленных родовых путях, роды в присутствии терапевта

Дата добавления: 2015-07-12