Туляремия

Син.: чумоподобная болезнь, малая чума, кроличья лихорадка

Туляремия (Tularemia)— инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью.

Эпидемиология. основным резервуаром туляремии в природе являются грызуны, среди которых в естественных условиях наблюдаются эпизоотии. Человек заражается только от животных, от человека к человеку возбудитель не передается. Возбудитель обнаружен у 125 видов грызунов и зайцеобразных, наиболее часто встречается у представителей 4 семейств: мышевидных, заячьих, беличьих и тушканчиковых. Главными источниками инфекции для человека являются полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, зайцы; из домашних животных - овцы, свиньи, крупный рогатый скот.

Сохранение возбудителя в природе и его циркуляция осуществляется при участии кровососущих членистоногих. Зараженность туляремийными бактериями установлена у 77 видов кровососущих членистоногих.

Заражение человека происходит всеми возможными способами:

· при контакте с больными грызунами, их трупами или с предметами, зараженными грызунами;

· алиментарным (при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных грызунами)

· воздушно-пылевым

· трансмиссивным путем - через укус летающих кровососущих двукрылых, в частности комаров и слепней, а также посредством клещей, преимущественно иксодовых (заражение человека клещами происходит не путем укуса, а в результате попадания возбудителя на кожу вместе с испражнениями клеща)

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Локализация входных ворот в большинстве случаев отражается на клинической картине, обуславливая развитие той или иной формы туляремии. Как и при других инфекциях, заражение необязательно ведет к развитию клинически выраженной болезни. Это зависит от дозы инфекта, патогенных свойств данного штамма, состояния макроорганизма. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи.

На месте внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление – формируется первичный бубон. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступлении в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывается нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь и происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани (печень, селезенка, легкие, отдаленные лимфотические узлы) и аллергизация организма, также имеющая большое значение в патогенезе. В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы.

При микроскопии в центре гранулем обнаруживают участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов, со временем они подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью. Наиболее демонстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва. Возможен и другой исход лимфаденита – склерозирование лимфоузлов и рассасывание.

Клиническая картина включает следующие клинические варианты туляремии:

(В соответствии с последним приказом Минздрава в классификации слово бубон заменено на слово «гландула», а язва – на «ульцера»).

· ульцерогландулярная (по старой классификации язвенно-бубонная);

· гландулярная туляремия (по старой классификации бубонная);

· окулогландулярная туляремия (по старой классификации глазо-бубонная);

· легочная туляремия;

· желудочно-кишечная туляремия;

· генерализованная туляремия;

· другие формы туляремии.

Инкубационный период длится от 1 дня до 3 недель, обычно 3-7 дней.

Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38-39 °С и в дальнейшем сохраняется 2-3 недели. В дальнейшем она часто приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются озноб, резкая головная боль, боли в мышцах, иногда тошнота и рвота. Лицо и конъюнктива гиперемированы, склеры инъицированы. Иногда встречается экзантема - эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от входных ворот инфекции.

За счет интоксикации отмечаются относительная брадикардия и умеренная артериальная гипотензия. У части больных на 3-5-й день болезни возникает сухой кашель. Характерен гепатолиенальный синдром, увеличение печени обнаруживается со 2-го дня болезни, селезенки - с 5-8-го дня.

При лабораторном исследовании в периферической крови в первые дни болезни наблюдаются нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гематологические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ.

Клиническая форма заболевания во многом определяется входными воротами. Так, трансмиссивное и контактное заражение сопровождается развитием бубонной (увеличение различных лимфатических узлов) или язвенно-бубонной формы; водный и пищевой пути приводят к ангинозно-бубонной или кишечной (абдоминальной) форме; аспирационное заражение влечет за собой развитие легочной формы с поражением бронхов или легких. Этот вариант отличается длительным и тяжелым течением. При массивном заражении, а также у ослабленных лиц возможна туляремия, протекающая по типу первично-септической или генерализованной формы.

1. Ульцерогландулярная форма туляремия. Для этого клинического варианта характерно наличие кожного дефекта, в месте внедрения возбудителя (как правило, на открытых частях тела). С 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями размером до 5-10 мм, иногда до 1,5 см. Краснота и отечность по окружности язвы выражена незначительно. Краснота быстро теряет яркость, и язва приобретает розовый, а затем синюшно-красный оттенок с серозно-гнойными отделениями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком - «кокардой». Заживает она медленно (15-45 дней), под корочкой оставляя на некоторое время после себя бурую пигментацию. Образование первичного аффекта всегда сопровождается лимфаденитом, протекает по типу первичных бубонов. Эта форма туляремии протекает обычно легко и значительно реже – средней тяжести.

2. Гландулярная форма туляремии. Лимфаденит развивался через 2-3 дня от начала болезни и достигает максимума к пятому дню болезни. Лимфаденит бывает одиночным, но чаще множественным – вовлекается группа лимфоузлов, возникают конгломераты лимфоузлов, причем лимфоузлы в конгломерате могут быть на разных стадиях изменения. В одном может быть воспаление, другой нагнаивается и вскрывается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним, и длительное время сохраняет нормальную окраску. Размеры лимфаденита могут достигать размеров куриного яйца, а иногда больше. Болезненность в первые дни выражена, по мере расплавления тканей лимфоузла болезненность уменьшается.

У половины больных бубоны медленно (1-4 месяца) рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. В других случаях через 3-4 недели и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается, и гной через свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно-белого цвета, без запаха – «сливкообразный». Туляремийные бактерии обнаруживаются в нем на протяжении 3 недель. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.Длительность заблаговременного исхода напрямую зависит от своевременного специфического лечения.

3. Окулогландулярная форма туляремии. Она встречается сравнительно редко (1-2%), но протекает довольно тяжело. Объяснением этому служит бактерицидное действие лизоцима слез, поэтому болезнь развивается после попадания на слизистую глаза большой дозы возбудителя - при умывании водой, купании в инфецированных водоисточниках, или при вынесении инфекции руками.

Для этой формы характерным является специфический конъюнктивит (конъюнктивит Парино) - с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, резко выраженное набухание переходной складки, слизистое отделяемое. На слизистой оболочке, особенно нижнего века, отмечаются воспалительные образования в виде желтовато-белых узелков, размером с просяное зерно и эрозивно-язвенных изменений, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу. Лимфаденит формируется со стороны предушных и подчелюстных лимфаузлов.

4. Легочная форма туляремии. Легочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание может протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмоническом.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выраженными признаками интоксикации, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. При аускультации в легких выслушиваются сухие хрипы. Заболевание длится 10-12 дней и заканчивается выздоровлением. Туляремитные бронхиты и трахеиты без пневмонии протекают со средней степени тяжести или легко.

Пневмонический вариант легочной формы туляремии характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации и затяжным течением (от 2 месяцев и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.

Туляремийная пневмония отличается склонностью к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).

От первичной легочной формы следует отличать вторичную, которая может присоединяться как осложнение любой другой формы.

5. Желудочно-кишечная форма туляремии (абдоминальная) является результатом алиментарного заражения. Она встречается сравнительно редко и недостаточно изучена. Развитие этой формы происходит лишь при массивной дозе заражения, т.к. нормальный желудочный сок является мощным барьером. Помимо высокой температуры характерны схваткообразные и постоянные боли в животе разной интенсивности и продолжительности, иногда имитирующее картину острого живота. Отмечается тошнота, рвота, анорексия, возможен жидкий стул. Может развиться кишечное кровотечение. В процесс вовлекаются мезентереальные лимфоузлы и лимфатические образования в стенке тонкого кишечника, в результате их нагноения и самопроизвольного вскрытия может развиться перитонит. Печень и селезенка – увеличены умеренно болезненны.

При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и в правой подвздошной области, нередко положительны симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда пальпируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы.

Осложнением этой формы является нагноение и самопроизвольное вскрытие лимфоузлов с развитием перитонита.

6. Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Характеризуется вялым течением с выраженным токсикозом. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39-40 °С. Характерен неправильно ремиттирующий тип температурной кривой.

У больных нередко имеются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40-50 мм/ч.

В разгар заболевания у многих больных появляется сыпь в виде папул розово-красного цвета, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Может быть петехиальная и везикулезная сыпь. Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок. Держится сыпь 8-12 дней, разрешается шелешением, напоминающим скарлатину или псевдотуберкулез. Высыпание нередко сопровождается припухлостью суставов (кисти стоп), болезненностью, отечностью пальцев, затруднением движения. Выздоровление медленное до 3 нед. и более, возможны рецидивы болезни, в том числе и через несколько лет.

К осложнениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.

Вообще, кожные высыпания могут отмечаться и при других формах и разных степенях тяжести. По разным данным частота кожных поражений наблюдается от 3 до 20%, но особенно часто при легочной и генерализованной формах. Сроки появления сыпи могут также сильно колебаться от 3 до 26 дней.

7. Ангинозно-гландулярная форма туляремии (ангинозно-бубонная).

Для этого варианта характерно наличие специфической ангины, а именно: гиперемия и отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белые налеты, сливающиеся или в виде островков. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. На месте налета образуются глубокие некротические поражения, значительно разрушающие миндалины и приводящие к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. Нередко отмечается отечность и гиперемия дужек и нижнего неба, язык обложен серо-белым налетом. При глотании ощущается болезненность, но она не соответствуюет столь выраженным изменениям миндалин. Иногда процесс ограничивается катаральной ангиной.

Осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, перитонит. Могут быть обострения и рецидивы.

Диагностика. Как и при любой другой инфекции в диагностике туляремии, кроме учета клинических симптомов болезни, большое значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез.

Дата добавления: 2015-09-05