Патогенез и клиническая картина

ХБП 1 и 2 стадии проявляются клинической картиной основного заболевания.

ХБП 3 стадии (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м²) свойственно латентное течение с полиурией, никтурией, умеренно выраженной анемией, часто отмечается снижение аппетита. В 40-50% случаев повышено АД, развивается прогрессирующий атеросклероз. Нарушается почечная элиминация лекарств, что может привести, например, к учащению гипогликемических состояний при подобранной дозе инсулина.

Развиваются водно-электролитные нарушения. Полиурия с никтурией – ранний симптом ХПН, вызванный нарушением концентрационной способности почек за счет снижения канальцевой реабсорбции воды.

При передозировке диуретиков может развиться гипокалиемия, которая проявляется резкой слабостью, изменениями на ЭКГ. Избыточное поступление с пищей натрия ведет к гиперволемии с гипергидратацией, перегрузке миокарда, Na+-объем зависимой АГ.

Артериальная гипертензия при ХБП характеризуется малоконтролируемым течением с отсутствием ночного снижения АД и ранним формированием гипертрофии левого желудочка. Патогенез гипертензии при ХПН обусловлен активацией РААС и симпатической нервной системы, что приводит к повышению тонуса артериол; с другой стороны, накопление уремических ингибиторов NO-синтетазы и дефицит вазопрессорных простагландинов способствуют нарушению расслабления артериол. Отсутствие ночного снижения АД при почечной гипертензии обусловлено уремической полинейропатией.

Особенно неблагоприятно протекает гипертензия при диабетической нефропатии, она рано становится мало контролируемой, что резко ускоряет прогрессирование ХПН, левожелудочковой недостаточности, диабетической пролиферативной ретинопатии. При прогрессировании ХПН возможна трансформация АГ в более тяжелую форму.

Эритропотиндефицитная анемия является гипохромной нормоцитарной. Умеренное снижение гемоглобина крови нередко выявляется уже на ранних стадиях ХПН и усугубляется по мере прогрессирующего падения функции почек. Анемия проявляется рядом симптомов: утомляемость, сонливость, мышечная слабость, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, повышенная чувствительность к холоду, потеря аппетита, половой функции, дисменоррея, бледность, тахикардия, нарушение памяти и концентрации.

В организме человека эритропоэтин (ЭПО)синтезируется, главным образом, в почках. Он контролирует образование и созревание эритроцитов, и его недостаточное образование вследствие склерозированной почечной паренхимы неизбежно приводит к развитию анемии.

Анемия приводит к уменьшению доставки кислорода к тканям, соответственно включаются различные адаптационные механизмы: увеличение сердечного выброса, гипоксическая периферическая вазодилатация, снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со сниженной вязкостью крови. Компенсаторно увеличивается масса левого желудочка, у некоторых больных приводящая к значительной его гипертрофии. Гипертрофия, вместе с атероматозным поражением коронарных сосудов и снижением кислород-переносящей способности крови приводит к высокой частоте ишемии миокарда. В результате снижается толерантность к физической нагрузке. Многие из этих нарушений обратимы при коррекции анемии применением ЭПО, при трансплантации почки.

ХБП 4 стадии (СКФ 15-30 мл/мин/1,73 кв.м.) клинически проявляется присоединением к полиурии астенического синдрома, снижения трудоспособности, снижения аппетита до анорексии, потери массы тела, возникновением азотемии.

Компенсированный гиперхлоремический ацидоз вызван дефектом канальцевой реабсорбции бикарбонатов и снижением канальцевой секреции H⁺ и NH₄⁺-ионов; усиливает гиперкалиемию, гиперкатаболизм и ускоряет развитие уремического гиперпаратиреоза. Клинически проявляется слабостью и одышкой.

Гиперкалиемия обусловлена гиперкатаболизмом, гипергиликемией с дефицитом инсулина, гипоальдостеронизмом, метаболическим ацидозом. При критической гиперкалиемии нервные и мышечные клетки теряют способность к возбуждению, что ведет к параличам, острой дыхательной недостаточности, атрио-вентрикулярной блокаде, остановке сердца.

Ренальная остеодистрофия возникает в связи с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Дистрофии, преобладающие у больных с додиализной ХПН и выявляемой не менее чем у половины пациентов в условиях лечения гемодиализом, непосредственно связаны со вторичным гиперпаратиреозом.

Вторичный гиперпаратиреоз закономерно возникает при снижении функции почек. Гиперсекреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при этом стимулируется повышением уровня фосфатов крови вследствие падения КФ и связанной с этим, а также с нарушением всасывания кальция в кишечнике гипокальциемией. Последнее, в свою очередь, обусловлено дефицитом активного метаболита витамина D₃ (кальцитриола) вследствие нарушения его синтеза в почках. Снижение образования в почках кальцитриола и само по себе, путем непосредственного действия на паращитовидные железы, может стимулировать гиперпродукцию паратгормона. В этом же направлении действуют и возникающие при ХПН резистентность тканей к паратгормону и отклонения в состоянии рецепторного аппарата клеток паращитовидных желез.

Наряду с определяющим участием в развитии остеодистрофии гиперпаратиреоз является также одним из важных факторов кальцификации сердца и сосудов, что способствует резкому прогрессированию системного атеросклероза у больных ХПН. При отсутствии адекватного лечения он может стать причиной полной инвалидизации и смерти больного.

Уремический гиперпаратиреоз на азотемической стадии протекает в виде эпизодов оссалгий, миопатии.

Нарушения метаболизма лекарств (общетоксические и нефротоксические) усугубляются при прогрессировании ХПН.

Нарушения нутритивного статуса обусловлены спонтанным снижением потребления белка и энергии. Это приводит к гиперкатаболизму, гипоальбумиемии, росту сопутствующих заболеваний и смертности больных ХПН.

Терминальная стадия (СКФ менее 15 мл/мин)

В терминальной стадии эффективна только заместительная почечная те­рапия — диализные методы (регулярный ГД, ПАПД) или трансплантация почки.

При переходе консервативной стадии ХПН в терминальную нарушается водовыделительная функция: «принудительную» полиурию сменяет олигурия, развивается гипергидратация. Гипертензия часто приобретает мало контролируемое течение, приводит к резкому снижению зрения, острой левожелудочковой недостаточности с отёком лёгких. Отмечают сонливость, мышечную слабость, тошноту, рвоту с резким снижением аппетита, часто вплоть до анорексии, диарею (уремический энтероколит). Характерен кож­ный зуд. Наблюдают кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, ма­точные), боли в костях и позвоночнике, судорожные подёргивания мышц. При терминальной уремии обнаруживают запах аммиака изо рта, пери­кардит, поражение периферической нервной системы и ЦНС, симптомы декомпенсированного метаболического ацидоза: периодическое дыхание, вторичную подагру (с артритом, тофусами).

Почечная задержка воды и низкомолекулярных веществ приводит к нарушениям гомеостаза: гипергидратации, задержке натрия, усугублению натрий-объем-зависимой артериальной гипертензии, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, азотемии с гиперурикемией. В ответ на это возрастает продукция альдостерона, антидиуретического и паратиреоидного (ПТГ) гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов. Одновременно при терминальной ХПН происходит накопление «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию, полинейропатию, поражение внутренних органов. Сморщивание почечной паренхимы ведет к дефициту эритропоэтина, метаболитов витамина Д3, вазопрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего усугубляется анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз.

Дата добавления: 2015-10-13