Оценка скорости клубочковой фильтрации

Уровень СКФ в настоящее время признан лучшим методом оценки функции почек в целом, как у здоровых лиц, так и при различных заболеваниях.

Нормальный уровень СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола и поверхности тела. В связи с этим принято приводить расчеты СКФ к стандартной поверхности тела, составляющей 1,73 м². В норме значения СКФ у женщин на 8% ниже, чем у мужчин во всех возрастных группах. После 30 лет уровень СКФ снижается со средней скоростью около 1 мл/мин/1,73м² в год.

Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.

Расчет СКФ по клиренсу креатинина с мочой (проба Реберга), собранной за определенное время (например, за 24 часа), вычисляется по формуле:

Клиренс креатинина =	Креатинин мочи	х минутный диурез (мл/мин)
Креатинин плазмы

Точность измерения клиренса креатинина в пробе Реберга в значительной мере зависит от правильности сбора мочи. Важно собрать всю мочу, образовавшуюся именно за данный отрезок времени. Ошибочное добавление мочи приводит к завышению клиренса креатинина, а сбор в емкость не всей образовавшейся мочи – к его занижению.

Сбор мочи за 24 часа показан для расчета СКФ у лиц с необычным питанием (вегетарианская диета, креатинин в пищевых добавках) или сниженной мышечной массой (ампутация, белково-энергетическая недостаточность, мышечное истощение); у пожилых старше 70 лет; для оценки диеты и нутритивного статуса; оценки необходимости начала диализа; перед проведением рентген-контрастных исследований и назначением нефротоксичных препаратов. Этот метод не улучшает оценку СКФ по сравнению с предсказанной по формулам.

Для определения уровня СКФ в настоящее время используют расчетные методы. Для взрослых наиболее часто используют формулы Кокрофта-Гоулта (CockКрoft-Gault) и MDRD. Между двумя формулами существуют фундаментальные различия: формула CoКрoft-Gault ориентирована на клиренс креатинина, а формула MDRD – на клиренс йоталамата. Так как креатинин, в отличие от йоталамата, выделяется не только путем фильтрации, но и секреции, клиренс креатинина всегда превышает клиренс йоталамата. Следовательно, результат расчета СКФ по CoКрoft-Gault превышает таковой по формуле MDRD у большинства лиц, поэтому не может служить для точного определения СКФ.

Общепризнанным методом определения функции почек на сегодняшний день является определение скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD, наиболее точно отражающей данный показатель. Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке заказа (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современного лабораторного оборудования, что делает возможным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет.

Формула MDRD

СКФ = 186 x (креатинин сыворотки) – 1,154 x (возраст) – 0,203 x 0,742 (для женщин) x 1,210 (для представителей негроидной расы).

Определение уровня креатинина крови необходимо дополнять расчетом СКФ.

Для расчета СКФ этим методом используют специальные калькуляторы, размещенные на различных интернет-сайтах (например:

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm,http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm).

Формула CockКрoft-Gault:

СКФ = (140 – возраст): (72 x креатинин сыворотки) х вес x 0,85 (для женщин)

6.2. Проблемы оценки креатинина

Креатинин сыворотки крови является конечным продуктом метаболизма мышечного белка креатинфосфата. Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах.

На уровень креатинина сыворотки влияет не только сохранность фильтрационной функции почек, но и другие факторы, независимые от СКФ, включая возраст, пол, расу, размер тела, диету, определенные лекарства, аналитические лабораторные методы. Уровень креатинина у чернокожих оказывается выше, чем у европейцев при одинаковом значении СКФ.

Уровень креатинина не всегда адекватно отражает снижение функции почек. За счет сохранных компенсаторных возможностей почек креатинин сыворотки крови долгое время может находиться в пределах нормальных значений, в то время как фильтрационная функция почек уже снижена. Эта зависимость представлена на рис. 2.

Рис. 2. Уровень креатинина в зависимости от СКФ.

Таким образом, для определения стадии ХБП и дальнейшего прогноза для пациента нельзя ориентироваться только на уровень креатинина крови, а в обязательном порядке следует рассчитывать СКФ.

В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С - белок с низким молекулярным весом, ингибитор протеаз. В настоящее время нельзя считать доказанными преимущества определения цистатина С для оценки СКФ.

---

Дата добавления: 2015-10-13