Лицевой нерв (YIIпара).

А) Анатомия и физиология лицевого нерва:

Лицевой нерв является смешанным. Двигательное ядро нерва располагается в мосту, аксоны клеток огибают ядра отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва. Парасимпатическим ядром, является nucl. salivatorius sup., осуществляющее иннервацию подчелюстной и подязычной слюнных желез, а также слёзной железы. Чувствительная порция нерва представлена отростками клеток коленчатого узла (гомолог спинальных ганглиев), дендриты которых через chorda tympani анастомозируют с ветвями тройничного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами на передних 2/3 языка. Аксоны клеток коленчатого узла в составе лицевого нерва входят в ствол мозга и направляются к nucl. traсtus solitarii от языкоглоточного нерва. На основании мозга нерв выходит в мосто-мозжечковом углу и далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесь нерв образует наружное колено. Из полости черепа он выходит через шилососцевидное отверстие и, пройдя через околоушную слюнную железу, инервирует мимические мышцы лица, некоторые мышцы головы и шеи (околоушные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, платизму).

Центральные нейроны для лицевого нерва располагаются в нижнем отделе предцентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица кортико-нуклеарные волокна подходят к ядру своей и противоположной стороны, а нижние – только с противоположной.

Б) Симптомы поражения:

При поражении ядра или нерва (периферический паралич) парализуются все мимические мышцы одноименной половины лица (лагофтальм, феномен Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, асимметрия оскала, наличие изменений эдектровозбудимости). Кроме того в зависимости от уровня поражения (отошли или нет большой каменистый нерв, стремечковый нерв и барабанная струна) могут наблюдаться сухость глаза (ксерофтальмия), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка.

При поражении центральных нейронов (центральный паралич) развивается паралич не всей, а только нижней мимической мускулатуры противоположной очагу поражения стороны.

В) Методы исследования:

Осмотр лица, больному предлагают наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки и т. д.

Клиническая картина при поражении лицевого нерва зависит от уровня, на котором он поврежден.

По выходе из ствола мозга лицевой нерв проходит через субарахноидальное пространство в мостомозжечковом углу и вместе с преддверно-улитковым и промежуточным нервами направляется во внутреннее слуховое отверстие. При этом лицевой нерв располагается рядом со средней ножкой мозжечка. Повреждение лицевого нерва на этом уровне нередко сопровождается повреждением всех или некоторых соседних образований и может проявляться головокружением, шумом в ухе, тугоухостью, гипестезией лица, снижением или исчезновением роговичного рефлекса, выпадением функции отводящего нерва, парезом мимических мышц и мозжечковыми расстройствами на стороне поражения.

О повреждении нерва во внутреннем слуховом отверстии и лицевом канале можно говорить при сочетанном повреждении следующих образований.

1. Большого каменистого нерва (сухость глаза).

2. Преддверно-улиткового нерва (шум в ухе, тугоухость, головокружение).

3. Стременного нерва (гиперакузия).

4. Барабанной струны (нарушение вкуса на передних двух третях языка).

Самые частые причины поражения нерва на этом уровне: опухоль, инфекция или перелом каменистой части височной кости.

Повреждение лицевого нерва в области коленца лицевого канала сопровождается поражением преддверно-улиткового нерва, а также веточки к стременной мышце и барабанной струны. Симптомы такие же, как при поражении нерва во внутреннем слуховом отверстии. Самые частые причины: травма, мастоидит, опухоль (обычно доброкачественная) и опоясывающий лишай. Последний часто сопровождается лицевой болью, везикулярной сыпью на мягком небе и в наружном слуховом проходе (синдром Ханта). Некоторые больные жалуются на снижение слуха или головокружение, что свидетельствует о повреждении преддверно-улиткового нерва.

При повреждении нерва в лицевом канале ниже отхождения большого каменистого и стременного нервов вместе с лицевым нервом страдает только барабанная струна. Впрочем, при поражении в конечных отделах лицевого канала и она может оставаться неповрежденной. Поражение лицевого нерва на этом уровне чаще всего бывает следствием распространения инфекции при среднем отите или мастоидите. Полагают, что лицевой нерв часто страдает при герпесе и иногда - при дифтерии, эпидемическом паротите, кори, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и столбняке.

Саркоидоз также может вызывать повреждение лицевого нерва (часто двустороннее) в лицевом канале, а не в околоушной слюнной железе (хотя она также нередко страдает при этом заболевании).

При синдроме Гийена- Баре встречается двусторонний парез мимических мышц; при этом лицевые нервы могут повреждаться на любом уровне и даже на всем протяжении.

Травма (например, перелом черепа) может вызывать повреждение лицевого нерва в каменистой части височной кости или лицевом канале, а также по выходе из шилососцевидного отверстия. Лицевой нерв может пострадать при хирургической и другой травме в области лица, уха или околоушной слюнной железы.

Реже причинами пареза мимических мышц бывают свинцовое отравление, авитаминоз В1 и узелковый периартериит, но чаще всего (в 75% случаев) встречается идиопатическая форма - паралич Белла.

Первое, что нужно выяснить, осматривая больного с поражением лицевого нерва, - какие мимические мышцы парализованы: верхние или нижние. Слабость как верхних, так и нижних мимических мышц свидетельствует о поражении периферического мотонейрона. Повреждение ядра лицевого нерва почти всегда сопровождается симптомами повреждения соседних образований ствола мозга. Однако чаще периферический мотонейрон повреждается вне ствола мозга.

Уточнить уровень поражения помогает исследование слуха, вкуса, слезоотделения, а также полное неврологическое обследование и измерение АД.

Дата добавления: 2015-08-21