Выделяют бульбарные, понтинные, педункулярные и смешанные альтернирующие синдромы в зависимости от места расположения очага (что важно для уточнения локализации повреждения).

Клиническая картина альтернирующих синдромов:

· Бульбарные альтернирующие синдромы:

- Синдром Джексона (медиальный медуллярный синдром, синдром Дежерина) возникает при поражении ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. Характеризуется паралитическим поражением половины языка со стороны очага (язык "смотрит" на очаг) и центральной гемиплегией или гемипарезом конечностей на здоровой стороне.

-Синдром Авеллиса (палатофарингеальный паралич) развивается при поражении ядер языкоглоточного и блуждающего нервов и пирамидного пути. Характеризуется со стороны очага параличом мягкого нёба и глотки, с противоположной стороны гемипарезом и гемигипестезией.

-Синдром Шмидта характеризуется сочетанным поражением двигательных ядер или волокон языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов и пирамидного пути. Проявляется со стороны очага параличом мягкого неба, глотки, голосовой связки, половины языка, грудинно-ключично-сосцевидной и верхней части трапециевидной мышцы, с противоположной стороны гемипарезом и гемигипестезией.

- Синдром Валленберга Захарченко (дорсолатеральный медуллярный синдром) возникает при поражении двигательных ядер блуждающего, тройничного и языкоглоточного нервов, симпатических волокон, нижней мозжечковой ножки, спиноталамического тракта, иногда пирамидного пути. На стороне очага отмечаются паралич мягкого неба, глотки, голосовой связки, синдром Горнера, мозжечковая атаксия, нистагм, утрата болевой и температурной чувствительности половины лица; с противоположной стороны выпадение болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях. Возникает при поражении задней нижней мозжечковой артерии.

-Синдром Бабинского Нажотта возникает при сочетанием поражении нижней мозжечковой ножки, оливомозжечкового пути, симпатических волокон, пирамидного, спиноталамического трактов и медиальной петли. Характеризуется со стороны очага развитием мозжечковых нарушений, синдромом Горнера, с противоположной стороны гемипарезом, выпадением чувствительности.

-Синдром Тапиа возникает при сочетанием поражении ядер или волокон добавочного, подъязычного нервов и пирамидного пути. На стороне патологического очага — периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, мышц языка, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

-Синдром Волештейна обусловлен поражением орального отдела двигательного ядра языкоглоточного и блуждающего нервов и спиноталамического пути. На стороне поражения — периферический паралич голосовой складки, на противоположной стороне — гемианестезия.

· Понтинные альтернирующие синдромы:

- Синдром Мийяра Гублера (медиальный мостовой синдром) возникает при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. Проявляется со стороны очага параличом лицевого нерва, с противоположной стороны гемипарезом.

- Синдром Фовилля (латеральный мостовой синдром) наблюдается при сочетанном поражении ядер (корешков) отводящего и лицевого нервов, медиальной петли, пирамидного пути. Характеризуется со стороны очага параличом отводящего нерва и параличом взора в сторону очага, иногда параличом лицевого нерва; с противоположной стороны гемипарезом и гемигипестезией.

- Синдром Раймона Сестана отмечается при поражении заднего продольного пучка, средней мозжечковой ножки, медиальной петли, пирамидного пути. Характеризуется параличом взора в сторону очага, с противоположной стороны гемигипестезией, иногда гемипарезом.

- Синдром Бриссо возникает при раздражении ядра лицевого нерва и поражении пирамидного пути.Характеризуется лицевым гемиспазмом со стороны очага и гемипарезом с противоположной стороны.

· Педункулярные альтернирующие синдромы:

- Синдром Вебера (вентральный мезэнцефальный синдром) наблюдается при поражении ядра (корешка) глазодвигательного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне поражения отмечаются птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, на противоположной стороне гемипарез.

- Синдром Клода (дорсальный мезэнцефальный синдром, нижний синдром красного ядра) возникает при поражении ядра глазодвигательного нерва, верхней мозжечковой ножки, красного ядра. Характеризуется со стороны поражения птозом, расходящимся косоглазием, мидриазом, с противоположной стороны гемипарезом, гемиатаксией или гемиасинергией.

- Синдром Бенедикта (верхний синдром красного ядра) отмечается при поражении ядер глазодвигательного нерва, красного ядра, красноядерно-зубчатых волокон, иногда медиальной петли. На стороне очага возникают птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, на противоположной стороне гемиатаксия, дрожание века, гемипарез (без симптома Бабинского).

- Синдром Нотнагеля возникает при сочетанном поражении ядер глазодвигательных нервов, верхней мозжечковой ножки, латеральной петли, красного ядра, пирамидного пути. На стороне очага отмечаются птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, с противоположной стороны хореатетоидный гиперкинез, гемиплегия, паралич мышц лица и языка.

· Альтервирующие синдромы, связанные с поражением нескольких отделов ствола головного мозга.

-Синдром Глика обусловлен поражением зрительного, тройничного, лицевого, блуждающего нервов и пирамидного пути. На стороне поражения — периферический паралич (парез) мимических мышц с их спазмом, боль в супраорбитальной области, снижение зрения или амавроз, затруднение глотания, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

Перекрестная гемианестезия наблюдается при поражении ядра спинномозгового пути тройничного нерва на уровне моста или продолговатого мозга и волокон спиноталамического пути. На стороне поражения — расстройство поверхностной чувствительности на лице по сегментарному типу, на противоположной стороне — нарушение поверхностной чувствительности на туловище и конечностях.

· Экстрацеребральные альтернирующие синдромы.

-Оптико-гемиплегический синдром возникает при одностороннем поражении сетчатки глаза, зрительного нерва, моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе внутренней сонной артерии (в бассейне глазной и средней мозговой артерий). На стороне поражения — амавроз, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

-Вертигогемиплегический синдром обусловлен односторонним поражением вестибулярного аппарата и моторной зоны коры большого мозга вследствие нарушения кровообращения в системе подключичной и сонной артерий с нарушением циркуляции в бассейнах лабиринтной (вертебробазилярный бассейн) и средней мозговой артерий. На стороне поражения — шум в ухе, горизонтальный нистагм в одноименную сторону; на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез.

-Асфигмогемиплегический синдром (синдром плечеголовного артериального ствола) отмечается при одностороннем раздражении ядра лицевого нерва, вазомоторных центров ствола головного мозга, поражении моторной зоны коры большого мозга. На стороне поражения — спазм мимической мускулатуры, на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез. На стороне поражения отсутствует пульсация общей сонной артерии.

27.Сотрясение (commotio) — закрытое механическое повреждение органов и тканей, характеризующееся нарушением их функций без выраженных морфологических изменений. Возникает при внезапном непрямом воздействии травмирующего фактора (воздушной или водной ударной волны, падении с высоты в воду, при автодорожной травме и др.). Наибольшее клиническое значение имеет cотрясение головного мозга, спинного мозга, органов грудной или брюшной полости. Cотрясение тканей (зона «молекулярного» сотрясения) всегда окружает зону первичного некроза при огнестрельных ранениях. Тяжесть повреждений при cотрясение пропорциональна силе травматического воздействия и зависит от массы органов, характера их содержимого, эластичности и прочности тканей. Основная причина cотрясения внутренних органов заключается в резком ускорении и последующем резком торможении тела, вызывающих гидродинамический удар и перемещение внутренних органов в пределах полостей, внезапном и значительном повышении давления внутриклеточной и интерстициальной жидкости, крови в артериях, аорте и полостях сердца. В патогенезе cотрясения ведущим является расстройство микроциркуляции. Вначале развивается резкий спазм сосудов, сменяющийся паретическим расширением артериол и венул, стазом и травматическим отеком. Агрегация и сладжирование эритроцитов в капиллярах приводят к нарушению кровотока, гипоксии и ишемии с образованием многочисленных мелких экстравазатов. При электронной микроскопии обнаруживают деструктивные изменения внутриклеточных органелл, мелкие кровоизлияния и множественные очаги деструкции. При общем cотрясении эти изменения наблюдаются как в паренхиматозных органах, так и в серозных полостях, суставных сумках, мышцах, нервных стволах, костях. В отличие от контузии данные изменения обнаруживают вне зоны воздействия повреждающего фактора.

Клиническая картина общего cотрясения зависит от степени и локализации изменений в органах и тканях и напоминает клиническую картину шока с признаками cотрясения отдельных органов и тканей, отмечаются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, учащение дыхания, снижение АД, головные боли и головокружение, адинамия, общая слабость, парезы конечностей (как навило преходящие), снижение остроты зрения нарушения слуха различной продолжительности, ноющие боли в костях и суставах. У большинства пострадавших наблюдаются задержка мочеиспускания, дисфункция желудочно-кишечного тракта, микро- и макрогематурия, нарушение сна. При сотрясении головного мозга отмечаются потеря сознания различной длительности, ретроградная амнезия, головокружение, тошнота, рвота, возбуждение.

Диагностика cотрясения основана на анализе характера травмы и клинической картине. Для исключения более тяжелых повреждений внутренних органов используют обзорную рентгенографию, экскреторную урографию, электроэнцефалографию, ультразвуковую эхолокацию, лапароцентез и лапароскопию и др.

Лечение. Пострадавшие должны быть срочно госпитализированы в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара. Объем первой врачебной помощи при cотрясении такой же, как при травматическом шоке. Пострадавшего укладывают на носилки, придают возвышенное сложение туловищу, голову поворачивают набок, обеспечивают ингаляцию кислорода во время транспортировки. На догоспитальном этапе лечения для восстановления объема циркулирующей крови используют внутривенное введение декстранов (реополиглюкин, полиглюкин). С целью обезболивания применяют ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики противопоказаны при cотрясении головного мозга. При подозрении на cотрясение органов грудной полости внутривенно вводят растворы эуфиллина, сердечных гликозидов. Параллельно с лечебными мероприятиями, направленными на улучшение микроциркуляции, восстановление нарушенных физиологических функций, на коррекцию дисбаланса кислотно-щелочного состояния, сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений, выполняют и диагностические исследования.

28. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружение - ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, реже иллюзорного смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости.

Классификация:

I. Cистемное (вестибулярное) головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного аппарата:

1) по локализации патологического очага выделяют:

- периферическое, обусловленное поражением непосредственно полукружных каналов, вестибулярных ганглиев или нервов

- центральное, обусловленное поражением вестибулярных ядер мозгового ствола, мозжечка или их связей с иными структурами ЦНС.

2) по сопутствующим нарушениям чувствительности выделяют:

- проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве)

- тактильное (ощущение движения опоры под ногами или рукми)

- зрительное (ощущение поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки)

II. Hесистемное головокружение:

- нарушения равновесия – характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при ходьбе или поддержании определенной позы. В основе лежит рассогласование деятельности вестибулярной, зрительной и проприоцептивной чувствительных систем.

- предобморочные состояния – характеризуются чувством дурноты, близости утраты сознания. Чаще возникают при снижении системного АД.

- психогенное головокружение – наблюдается в рамках тревожных и депрессивных расстройств.

III. Физиологическое головокружение возникает при чрезмерном раздражении вестибулярного аппарата. Наблюдается в случае резкой смены скорости движения, при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами и др. Входит в синдром укачивания.

Клиника:

При остром одностороннем нарушении функции лабиринта или вестибулярного нерва наблюдаются вращательное головокружение, резко усиливающееся при изменении позы, тошнота, рвота, нистагм, вестибулярная атаксия. Аналогичные симптомы могут возникать при болезни Меньера.

При двустороннем поражении лабиринта симптомы менее выражены, так как сохраняется симметричность импульсации от обоих лабиринтов.

При хроническом выпадении функций одного из лабиринтов в в результате перестройки центральных вестибулярных структур и активизации других сенсорных каналов (зрительного, тактильного) состояние компенсируется.

Клинические признаки	Центральная вестибулопатия	Периферическая вестибулопатия
Головокружение	Обычно умеренное, но постоянное	Выраженное, но преходящее
Тошнота и рвота	Легко выражены	Резко выражены
Направления падения	Вариабельно	В сторону поражения
Фиксация взора или закрывание глаз	Не влияет на симптомы или усиливает их	Уменьшает головокружение
Нистагм	Двусторонний, усиливается при взгляде в сторону поражения	Возникает только при взгляде в сторону, противоположную очага поражения
Другие неврологические симптомы	Выявляются часто	Отсутствуют

Диагностика:

1. Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности.

2. Необходимо провести неврологический осмотр (установление наличия нистагма).

3. Отиатрическое обследование.

4. Инструментальные методы:

- КТ

-МРТ

- УЗДГ сосудов головного мозга

- ЭЭГ

29. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Дата добавления: 2015-08-21