Лечение геморрагического инсульта

Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем. В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания. Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови. Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии. Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение. Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

16. НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Этиология: Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, сужение костных каналов, через которые проходит нерв, заболевания зубочелюстной системы, придаточных пазух носа, демиелинизирующие, инфекционные заболевания, расстройства обмена веществ, заболевания внутренних органов.

Патогенез: Механизм развития по типу мультинейронального рефлекса с вовлечением в результате длительной патологической импульсации с периферии как специфических, так и неспецифических структур головного мозга, подкорковых образований.

Клинические формы: -первичная (эссенциальная)

-вторичная

Патоморфология: Сопровождается дегенеративно-дистрофическим процессами соответствующих ветвей тройничного нерва, которым подвергаются волокна различного характера, но в большинстве случаев это волокна мелкого калибра.

Дифференциальный диагноз: Глаукома, отраженные боли при заболеваниях внутренних органов, другие прозопалгии.

Лечение: Антиконвульсанты (финлепсин, тегретол), анальгетики, транквилизаторы, десенсибилизирующие (перитол, димедрол, супрастин), метаболические препараты, рефлексотерапия, акупунктура, лазеротерапия, СВЧ-терапия, физиотерапевтические процедуры, хирургическое лечение.

17. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсульта (анамнестический, клинический и параклинический

Признаки	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Возраст	Чаще 40-60 лет	Старше 60 лет
Ревматический порок с мерцательной аритмией	Редко	Часто
Начало	Внезапное, чаще после физической нагрузки или психотравмы	Медленное, чаще с предвестниками
Время суток	Днём, вечером	Во сне и утром
Головная боль	Сильная, интенсивная	Обычно отсутствует
Рвота	Часто	Не типично
Сознание	Утрачивается в 50-60% случаев	Утрачивается реже, примерно в 30% случаев
Поражение черепных нервов	VII, XII пара по центральному типу	Постоянное или временное поражение нервов II, VII, XII пар по центральному типу
Нарушение речи	Обычно при кровоизлиянии в доминантное полушарие примерно у 25% больных	При патологии в доминантном полушарии
Двигательные нарушения	Наличие с самого начала заболевания	Часто преобладают над общемозговыми симптомами
Чувствительные нарушения	Возможны	Редко
Вегетативные нарушения	Практически всегда	Редко
Артериальное давление	Как правило, повышено более 180 мм рт.ст.	Иногда повышенное до 180 мм рт.ст.
Стволовые симптомы	Часто	Редко
Ликвор	Кровянистый или ксантохромный, ликворное давление повышено	Бесцветный, ликворное давление нормальное или умеренно повышено
Лейкоцитоз, нейтрофилез, индекс Крепса	Обычно имеется	Отсутствует
Смещение М-эхо	Имеется	Иногда бывает от 2 до 4 мм
КТ, МРТ	Характерная картина для каждого заболевания

18. Ишемический инсульт - инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга. Можно выделить две фазы развития инсульта: инсульт в ходу - увеличивающийся в размерах инфаркт мозга с нарастанием неврологического дефицита в течение 24-48 ч - и завершившийся инсульт - сформировавшийся инфаркт мозга, проявляющийся устойчивым неврологическим дефицитом различной степени.

Терапия. При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов — в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента. Относительными ограничениями к госпитализации считают терминальную кому, терминальную стадию онкологических заболеваний, а также наличие в анамнезе деменции с выраженной инвалидизацией.

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта должно включать в себя мероприятия по уходу за пациентом, коррекцию функции глотания, профилактику и терапию инфекционных осложнений (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.).

Медикаментозное лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в самом начале заболевания (3-6 часов после проявления первых признаков заболевания). Координированный мультидисциплинарный подход к нему следует применять в условиях специализированного сосудистого отделения, располагающей блоком (палатой) интенсивной терапии с возможность круглосуточного выполнения ЭКГ, КТ, клинических и биохимических анализов крови, а также ультразвуковых исследований. Основная цель терапии ишемического инсульта — коррекция жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Для этого необходим постоянный мониторинг основных физиологических показателей, коррекция и поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса, дыхания, коррекция повышенного внутричерепного давления и отека мозга, профилактика и борьба с осложнениями.

Вторичная профилактика ишемического инсульта — комплексная программа, включающая в себя четыре направления:

1) гипотензивная терапия (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и диуретики);
2) антитромботическая терапия (непрямые антикоагулянты и антиагреганты);
3) гиполипидемическая терапия (статины);
4) хирургическое лечение каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия).

Дата добавления: 2015-08-21