Лечение

При лечении больного ИЭ всегда важен вопрос о показаниях к оперативно­му лечению. Как определить тот момент, когда консервативная терапия исчер­пала свой ресурс и продолжение её ведет только лишь к снижению функцио­нальных резервов больного.

До последнего времени показаниями к вмешатель­ствам на сердце при активном ИЭ являются, как правило, осложнения заболе­вания - разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообраще­ния, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибак­териальной терапии.

В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как, несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяже­лых осложнений.

Эта тенденция основывается, прежде всего, на возможнос­тях ранней диагностики заболевания иуточнения характера внутрисердечного поражения с помощью эхокардиографии.

Повышение хирургической активности не отменяет основного принципа лечения ИЭ, в соответствии с которым любой больной с самыми различными признаками этого заболевания подлежит, в первую очередь, терапевтическому лечению.

Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее не­эффективности, должен ставить вопрос об оперативном лечении.

Анализ мировой литературы и собственного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном ИЭ:

1. Острое разрушение клапанов сердца.

2. Артериальные тромбоэмболии.

3. Признаки формирования абсцесса сердца.

4. Грибковый эндокардит.

5. ИЭ клапанного протеза.

6. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.

7. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель.

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в на­стоящее время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная без­надежность консервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, пред­ставляют собой закономерный исход заболевания.

Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, яв­ляющаяся самой частой причиной смерти больных ИЭ.

Если при травматической аортальной недостаточности средняя продол­жительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение аор­тального клапана вследствие ИЭ переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1-1,5 месяцев (если больные не погибают от других осложнений ИЭ).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция.

Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие не­минуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям.

Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.

Артериальные эмболии - наиболее тяжелое проявление и осложнение ИЭ.

Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют ком­ментария.

Мы считаем, что при потенциально эмбологенных микробных вегетациях на клапанах сердца (особенно левой половины сердца) не следует ждать проявлений тромбоэмболии, которые могут оказаться фатальными для больного, нужно оперировать пациентов до их развития.

К потенциально эмбологенным мы относим крупные (более 1 см в диаметре), рыхлые (гроздевидные, колбовидные, шаровидные), подвижные вегетации.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают не­эффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце.

При по­дозрении на абсцедирование лечебная тактика определяется с учетом абсо­лютно смертельного исхода этого осложнения.

Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противо­грибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным заболе­ванием даже при самой мощной этиотропной терапии.

Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактери­альной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эн­докардита также нет.

Говоря об ИЭ искусственных протезов клапанов, следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком.

При ИЭ кла­панных протезов другой этиологии единственно целесообразной и оправдан­ной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свидетельствует о том, что об эф­фективности антибактериального лечения можно достоверно судить лишь мак­симум через 3 недели этиотропной терапии, так как, если в течение этого срока применения соответствующих антибактериальных средств не наступает регрес­сии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на ус­пех дальнейшей антибактериальной терапии мало оснований.

Наличие в этих случаях эхокардиографических или других клинических признаков ИЭ делают правомочной постановку вопроса об оперативном вмешательстве на сердце.

Следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания мо­гут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в свя­зи с чем срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболе­вания и даже до проведения полного ее курса.

При решении вопроса об оперативном лечении ИЭ должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства.

Известно, например, что такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с од­ной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой - быстро при­водят к тяжелым разрушениям внутрисердечных структур и различным ослож­нениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септического шока.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине.

Каждый боль­ной с подтвержденным диагнозом ИЭ, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микроорганизмами, мало чувствительными к пеницилли­ну и его производным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда ИЭ вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение анти­биотиками.

Во-первых, это обусловлено почти 100 %-ной летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случа­ях оперативных вмешательств после предварительного консервативного лече­ния у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом нарушения внутрисердечной гемодинамики нередко были на грани операбельности.

При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным дипло­кокком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибио­тикам, также целесообразно ранее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных кла­панов и тяжелым осложнением в виде изменений в различных внутренних органах.

Так, по собственным наблюдениям первичного ИЭ, вызванного пе­речисленными микроорганизмами, при аортальной локализации инфекци­онного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана проходило в среднем около 3 недель.

В дальнейшем, не­смотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как пра­вило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тя­желые внесердечные осложнения.

Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ должен решаться в каждом случае индивидуально.

Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного', но и сохранить или восста­новить его трудоспособность.

Как показал опыт, наилучшие результаты лече­ния ИЭ могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сер­дце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболева­ния и профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Необходимо заметить, что показания и противопоказания к операции при ИЭ в значительной степени определяются возможностями и опытом данного лечебного учреждения.

Весьма вероятно, что по мере совершенствования диаг­ностики ранних стадий ИЭ и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться.

Основными задачами операции являются санация камер сердца и коррек­ция нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Анализ собственного (более 1500 больных) клинического опыта и дан­ных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что в основу хирургического лечения должна быть положена щадящая по своему ха­рактеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной кор­рекции нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заклю­чается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хи­рургической агрессии по отношению к пациентам.

Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа.

Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в кли­нике используем правостороннюю переднебоковую торакотомию.

Как до­казано на нашем большом клиническом опыте этот доступ менее травмати­чен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложне­ний.

Из этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном клапанах, так и на аортальном.

Различают механическую, химическую и физическую виды санации ка­мер сердца.

Механическая санация - по возможности максимальное удаление вегета­ции, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом внутри­сердечных структур и образований (клапанов, вегетации пристеночного эндокар­дита, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, абсцессов и т.д.).

Химическая санация - обработка камер сердца антисептиками.

В резуль­тате наших экспериментальных исследований и клинической апробации уста­новлено, что наиболее оптимальным и универсальным антисептиком являет­ся первомур.

Вместе с тем следует помнить, что первомур вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для санации камер сердца не­обходимо очень осторожно.

Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей низ­кочастотным ультразвуком.

Под действием ультразвука в жидкости возни кают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления, унич­тожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят необрати­мые изменения.

В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца инди­видуальны.

Однако общим при ее выполнении должно быть стремление к максимальной радикальности.

Механические и биологические протезы кла­панов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая может быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации.

С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеопе­рационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается специальной фибринной отвер­девающей композицией, содержащей большую дозу 2-3 антибиотиков.

В пос­леднее время с этой же целью мы стали применять имплантацию серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадёживающие результаты.

Ведутся ра­боты по изучению импрегнации серебра в оплетку протезов.

Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, к сожалению, остаются операции протезирования клапанов.

Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения инфици­рованных и разрушенных тканей и оставление тканей, из которых будет фор­мироваться опора для оплетки протеза.

В связи с отечностью и рыхлостью тканей при ИЭ каждая такая операция требует творческого подхода и тща­тельности в ее выполнении.

Более выгодным для больного вариантом являет­ся клапаносохраняющая операция.

Нельзя не отметить, что пластические клапаносохраняющие операции требуют опыта, педантичности и творчества в их выполнении.

Тем не менее, именно эти виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты.

Но такие операции возможны только у больных на относительно ранней ста­дии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширны.

Чаще чем при других локализациях возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана.

Показаниями к клапаносохраняющим операциям при этой локализации процесса считаем следую­щие изменения:

1) единичные крупные вегетации на тонкой ножке;

2) краевое поражение створок без перехода инфекционного процесса на основание ство­рок;

3) изолированное поражение задней створки трикуспидального клапана;

4) деструктивные изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилатация фиброзного кольца без обширного поражения створок.

В среднем, клапа­носохраняющие операции оказались возможными у 7 % наших больных.

Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ, следует от­метить, что по мере накопления опыта госпитальную летальность удалось снизить с 36 до 7-12 %.

Основной причиной смерти после операции в по­давляющем большинстве случаев является острая сердечная недостаточ­ность, более редкими - кровотечение, сепсис, острое нарушение мозгового кровообращения.

В генезе сердечной недостаточности лежит исчерпание резервов миокарда в результате длительной неэффективной консервативной терапии.

Для выяв­ления связи между непосредственной послеоперационной летальностью и ис­ходным состоянием больных, формой и стадией ИЭ, видом коррекции порока, длительностью дооперационного консервативного лечения проанализирова­ны приблизительно однородные группы больных, погибших от миокардиальной слабости в ближайшем послеоперационном периоде или во время опера­ции.

Результаты этого анализа показали, что имеется отчетливая и достовер­ная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности доо­перационного лечения больных ИЭ.

В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных, перенесших операцию по поводу ИЭ, является эндокардит клапанного протеза.

Особенно высока опасность его развития в течение первого года после операции.

В этот период он развился у 8 % наших больных, подавля­ющее большинство их них успешно повторно оперированы.

В последую­щем (в сроки более 1 года) ИЭ клапанного протеза развивался не чаще 0,5 % случаев в год.

Более редкими осложнениями являются тромбоэмбо­лии и тромбозы протезов, последние чаще встречаются у больных с проте­зами в трикуспидальной позиции.

Пациенты, перенесшие клапаносохраня­ющие операции, избавлены от такого рода осложнений.

Они легче перено­сят ближайший послеоперационный период и в отдаленные сроки демон­стрируют лучшие функциональные результаты.

Объясняется это не только тем, что клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) наруша­ется архитектоника желудочков, а это может приводить к слабости задней стенки левого желудочка и ее разрыву (при протезировании митрального клапана), дилатации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их диастолической функции.

Поэтому основным принципом современной кардиохирургии должно быть стремление к максимальной функциональ­ности вмешательства, которое чаще всего может быть достигнуто при клапаносохраняющих операциях.

Последние возможны при ранней диагнос­тике, раннем начале адекватной терапии и своевременной постановке по­казаний к оперативному лечению.

Профилактику ИЭ после операции можно разделить на раннюю и отда­ленную.

К ранней профилактике относится интраоперационная, заключа­ющаяся в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности опера­ции, тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибио­тиков в оплетке протеза.

Важное значение в профилактике послеопераци­онного ИЭ имеет своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыха­тельной недостаточности, анемии и др.

Профилактика и своевременное ле­чение нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, при­менение антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжитель­ности их использования также имеют большое значение в предупреждении ИЭ после операции.

Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более, оперативное лечение по поводу этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива.

В связи с этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику ИЭ при раз­личных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию (стоматологи­ческих процедурах, эндоскопии и др.).

Антибиотики назначают за 1-2 часа до процедуры, чтобы максимум их концентрации в плазме крови совпадал с ее началом, а длительность сохранения концентрации препарата на терапевти­ческом уровне - с продолжительностью той или иной манипуляции.

Перорально можно назначать амоксициллин за 1 час до процедуры и через 6 часов после нее.

У пациентов с высоким риском (искусственный клапан сердца, опе­рация по поводу ИЭ и др.) - ампициллин и гентамицин внутривенно или внут­римышечно до процедуры и через 6 часов.

Таким образом, ИЭ является тяжелым заболеванием, требующим для сво­его лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений.

В первую очередь, это относится к кардиологам и кардиохирургам.

В настоя­щее время невозможно обойтись и без помощи микробиологов, инфекционис­тов, специалистов в лучевой диагностике, реаниматологов и многих других.

Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагнос­тика и своевременное начало адекватной терапии.

При неэффективности кон­сервативной терапии необходима незамедлительная консультация кардиохи­рурга с целью своевременной постановки показаний к операции.

Такая такти­ка позволит избежать тяжелых инвалидизирующих больного осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и улучшить прогноз при лечении этого заболевания.

Дата добавления: 2015-08-13